营山县2025年儿童关爱保护服务项目

儿童心理健康评估表
亲爱的同学:

        你好!非常感谢你参与本次问卷填写。我们希望通过这份问卷,了解大家在成长过程中的感受和生活状态,以便更好地帮助同学们在学习和生活中获得更多的支持与引导。整个过程不会涉及任何个人隐私信息,你的回答也不会对任何人公开,请放心如实作答。

填写说明:

独立完成:请你独自阅读每一道题目,根据自己的真实想法选择答案。如果有不理解的地方,可以举手向身边的工作人员寻求帮助,但不要与其他同学讨论哦。

如实选择:题目答案没有 “对” 与 “错” 之分,只需根据你最近的真实感受或实际情况作答即可。遇到不确定的问题,凭第一直觉选择最接近的答案就好。

认真填写:问卷中的每一道题都很重要,请不要漏答。如果题目需要补充说明(如 “其他事件”),可以在对应位置简单写下你的情况。

特别说明:

你的所有回答都会被严格保密,我们只会对整体数据进行汇总分析,不会涉及任何个人信息。

希望你能放松心情,认真完成这份问卷。你的每一个回答都对我们非常重要,感谢你的支持与配合!祝你每天都有好心情!

姓名:                                     
年龄
性别
身份证号码:                        
儿童类别

最近两周是否有以下状况:

1.盼望美好事物
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

2.睡得很香
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

3.总是想哭
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

4.喜欢出去玩
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

5.想离家出走
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

6.肚子痛
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

7.精力充沛
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

8.吃东西香
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

9.对自己有信心
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

10.生活没意思
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

11.做事令人满意
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

12.喜欢各种事物
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

13.爱与家人交流
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

14.做恶梦
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

15.感到孤独
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

16.容易高兴起来
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

17.感到悲哀
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

18.感到烦恼
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有

请指出每句话对你的适用程度:

1.我害怕在别的孩子面前做没做过的事情
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

2.我担心被人取笑

  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

3.我周围都是我不认识的小朋友时,我觉得害羞

  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

4.我和小伙伴一起时很少说话
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

5.我担心其它孩子会怎样看待我
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

6.我觉得小朋友们取笑我
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

7.我和陌生的小朋友说话时感到紧张
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

8.我担心其它孩子会怎样说我
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

9.我只同我很熟悉的小朋友说话
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

10.我担心别的小朋友会不喜欢我
  • 从不是这样
  • 有时这样
  • 一直这样

过去12个月内,你和你的家庭是否发生过下列事件?请仔细阅读下列每一个项目,如果发生过,根据事件给你造成的苦恼程度选择“没有、轻度、中度、重度、极重”。

1.被人误会或错怪
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

2.受人歧视冷遇
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

3.考试失败或不理想
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

4.与同学或好友发生纠纷

  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

5.生活习惯(饮食、休息等)明显变化
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

6.不喜欢上学
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

7.恋爱不顺利或失恋
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

8.长期远离家人不能团聚
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

 9.学习负担重
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

10.与老师关系紧张
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

11.本人患急重病

  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

12.亲友患急重病
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

13.亲友死亡
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

14.被盗或丢失东西
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

15.当众丢面子
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

16.家庭经济困难
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

17.家庭内部有矛盾
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

18.预期的评选(如三好学生)落空
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

19.受批评或处分
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

20.转学或休学
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

21.被罚款
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

 22.升学压力
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

23.与人打架
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

24.遭父母打骂
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

25.家庭给你施加学习压力
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

 26.意外惊吓,事故
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重

27.如有其他事件请说明
感谢你的填写,祝你生活愉快!
居住地址 (营山县**镇**村**组)                       
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