病例报告表(CRF)

病例报告表(CRF)

第一部分 基本信息
A1 姓名
2. A2 就诊卡号 __________ 【系统中能显示患者就诊医院】
4. A4 出生年月 ____年____月（STOP-Bang）
A5 您的手机号码
A6 现居住地
7. A7 您的民族 □汉族 □回族 □土家族 □苗族 □其他民族____
A8 您的文化程度
9. A9 您目前的婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚/分居 □丧偶 □其他____
A10 您当前的职业状态是?
第二部分 个人饮食信息
吸烟情况
B1 您有没有吸烟的情况？
12. B2 您平均每天吸多少支香烟? ____支
13. B3 您开始吸烟的年龄是多少岁? ____ 岁
14. B4 您戒烟时的年龄是多少岁? ____ 岁电子烟
15. B5 您是否使用电子烟? 否 是，共使用了____ 年饮酒情况
B6 您有没有喝酒的习惯?
B7 经常喝什么酒?
18. B8 您平均每天饮酒的量是? ___两 (折算成白酒，1瓶啤酒、半斤黄酒、3两红酒折合白酒1两)饮茶情况
B9 您有没有喝茶的习惯?
B10 请问您通常喝红茶还是绿茶?
21. B11 您平均每天喝茶的量是? ___ 杯（每杯按标准容量约150毫升折算，例如:1杯绿茶、1杯红茶等。请根据实际饮用量填写）咖啡情况
B12 您有没有喝咖啡的习惯?
B13 您平均每天饮用咖啡的量是? ___ 杯（请折算成标准杯，1标准杯约等于240毫升。例如:1杯拿铁、1杯美式、半杯浓缩咖啡等分别按实际比例折算）
第三部分 既往史
C1您是否曾因以下疾病接受过医生诊断或正在服用相关治疗药物?
C2 您是否患有心血管相关疾病？
D1 是否打鼾? ☐ 否 ☐ 是
27. D2 发现睡觉打鼾有几年? ____年
D3 您打鼾的声音大吗，比说话的声音大或者关上门都能听见?(家属是否抱怨过)（STOP-Bang） ☐ 否 ☐ 是
D4 有人发现您睡眠中有呼吸暂停吗?(鼾声突然中断，并且没有呼吸声 )（STOP-Bang） ☐ 否 ☐ 是
D5 晨起是否口干、口苦? ☐ 否 ☐ 是
D6 您白天感到疲倦、劳累或嗜睡吗?（STOP-Bang） ☐ 否 ☐ 是
D7 近一年来打鼾是否进行性加重?
第五部分 治疗情况
E1 是否进行过持续正压通气治疗(CPAP)?
E2是否应用口腔矫治器治疗?
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