学生信息收集表

家长可以放心，问卷信息绝对保密，其他家长也不可查看
一、基础信息
1. 是否是区内学生(区外需注明具体地址):
2. 学生姓名:
3. 性别:
4. 学生的出生年月日：
二、家庭基本情况
5. 户籍地址（以户口簿为准）：
6. 实际居住地址（精确到门牌号）：
7. 假期常住地（精确到门牌号：）
8. 平时主要监护人及联系电话:
9. 假期主要监护人及联系电话:
10. 父亲:
11. 工作单位或职业:
12. 母亲:
13. 工作单位或职业:
14. 爷爷或外公（姓名）
15. 奶奶或外婆（姓名）
16. 家庭结构：
17. 家庭氛围：
18. 家庭教育方式:
三、家庭反馈与学生情况
19. 自觉学习
20. 作息规律：
21. 课外阅读：
22. 屏幕/电子产品使用:日均约（ ）小时
23. 家务劳动参与:
24. 在家性格表现：
25. 情绪状态：
26. 同伴交往：
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