和爸爸妈妈一起的日常—小朋友日常生活小调查
1. 你的性别是
男
女
2. 你的年龄是
5～8
8～12
12～15
3. 你现在的家庭情况是
父母都在家
父母离异/分局
4. 你平时和谁一起住
爸爸妈妈
只和爸爸
只和妈妈
5. 你家里一共有几个孩子（包括你自己）
1个
2个
3个
3个及以上
6. 你爸爸妈妈的文化程度是
小学及以下
初中
高中
大学及以上
7. 你每天和爸爸妈妈在一起的时间大概有多少（除去睡觉）
不到1小时
1-2小时
2-4小时
4小时及以上
8. 放学回家后，爸爸妈妈通常会陪你做什么
辅导作业
一起看电视/玩游戏
聊天谈心
一起做家务
各做各的，没什么交流
9. 你过生日的时候，你的爸爸妈妈会给你庆祝吗
每年都庆祝
大部分时候会
偶尔会
从来不
10. 你觉得爸爸妈妈理解你，懂你的心思吗
非常理解
比较理解
不太理解
完全不懂我
11. 你犯错的时候，爸爸妈妈通常会怎么做
耐心讲道理
骂我
打我
不理我
其他（__）
12. 你觉得爸爸妈妈爱你吗
很爱我
应该爱我吧
不太确定
不爱我
13. 你愿意和爸爸妈妈分享学校的事吗
很愿意，经常主动说
问了才说
不太愿意说
不愿意，说了他们也不懂
14. 你对现在的家庭生活满意吗
非常满意
比较满意
一般般
不满意
15. 平时谁管你穿衣、吃饭等日常生活
妈妈
爸爸
爸爸妈妈一起
其他人
自己管自己
16. 爸爸妈妈对你的学习关心程度如何
非常关心，天天辅导
比较关心，经常问成绩
偶尔问问
不太关心
从不过问
17. 你家里有专门给你学习用的书桌/房间吗
有
没有，随便在哪写
18. 你平时零花钱够用吗
够用
一般般
不太够
完全没有零花钱
19. 你每天吃几顿饭
1-2顿
3顿及以上
不吃
20. 你生病的时候，有人带你及时去看病吗
每次都有人带我去
大部分时候有
有时候没人管
经常没人管
21. 爸爸妈妈会带你去玩吗
经常去
偶尔去
很少去
从来不
22. 你在学校过得开心吗
很开心
一般般
不太开心
不开心
23. 有心事的时候，你最先跟谁说
爸爸/妈妈
爸爸妈妈一起
爷爷奶奶/外公外婆
其他（__）
24. 你觉得自己的性格怎么样
活泼开朗
比较内向
容易发脾气
胆小怕事
说不清
25. 你觉得自己和别人比起来怎么样
差不多
比别人好
不如别人
没想过
26. 最近一个月，你失眠、噩梦的次数多吗
从来没有
偶尔
经常
从来不
27. 你觉得自己学习成绩怎么样
很好
一般般
有点跟不上
很差
28. 平时谁辅导你写作业最多
爸爸
妈妈
爸爸妈妈轮流
哥哥姐姐
没人辅导
其他（__）
29. 你希望爸爸妈妈在学习上怎样帮助你
多辅导作业
多买学习资料
少骂我、多鼓励
现在这样就挺好
不需要帮助
30. 你最想对爸爸妈妈说一句什么话（自由填写）
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