庭教育调研问卷
1. 学生姓名：
2.
户籍地址：
3. 实际居住地址
4. 假期常驻地址
5. 平时主要监护人联系电话
6. 假期主要监护人联系电话
7. 家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
留守家庭
重组家庭
隔代抚养
其他
8. 家庭氛围
和睦
一般
紧张
疏于沟通
9. 家庭教育方式
民主尊重
严格管教
溺爱迁就
放任不管
简单粗暴
10. 学生在家自主学习情况
自觉主动
需要提醒
基本不学
11. 作息规律
很规律
一般
昼夜颠倒
12. 课外阅读
经常
偶尔
几乎没有
13. 屏幕/电子产品使用
需要家长管控
能自控
已产生依赖
14. 家务劳动参与
经常
偶尔
从不
15. 在家性格表现
活泼开朗
安静内向
急躁
敏感多虑
判若两人
16. 情绪状态
稳定
波动大
易激怒
低落
17. 同伴交往
主动交友
被动等待
回避交往
矛盾较多
18. 主要兴趣爱好
19. 家长对孩子的期望
学业进步
习惯养成
身心健康
品德发展
特长发展
20. 家长教育中遇到的困难
亲子沟通不畅
手机/网络管理
作业辅导力不从心
孩子情绪难疏导
家庭成员教育理念冲突
21. 家长对学校/老师的建议
22. 家庭成员情况：
父亲： 工作单位或职业
母亲： 工作单位或职业
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