居家慢病老年人用药安全与照护服务需求调查问卷
1. 1. 您的身份？
A.慢病老人本人
B.老人家属/照护者
2. 2. 老人年龄区间？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
3. 3. 老人长期服用几种慢性病药物？
A.1-2种
B.3-5种
C.6种及以上
4. 4. 日常服药依靠谁提醒完成？
A.自己记
B.家人提醒
C.护工/工具提醒
5. 5. 是否自行增减药量、停药？
A.经常
B.偶尔
C.从不
6. 6. 有无漏服、错服药物情况？
A.时常发生
B.偶尔
C.几乎没有
7. 7. 能否看懂药物禁忌与副作用说明？
A.完全看懂
B.略懂一点
C.看不懂
8. 8. 家中药品会定期清理过期药吗？
A.定期清理
B.想起才清
C.从不清理
9. 9. 身体出现服药不适你会怎么做？
A.咨询医护
B.自行停药
C.置之不理
10. 10. 是否接受过医护上门用药指导？
A.经常
B.偶尔
C.从未
11. 11. 您最需要哪项居家用药照护服务（多选）
A.上门用药指导
B.服药定时提醒
C.过期药品整理
D.线上用药咨询
12. 12. 对照护服务付费态度？
A.接受合理收费
B.只想要免费服务
C.暂无需求
13. 补充建议：______________________________
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