TAVI术后3年预后情况调查[非糖尿病]

本问卷旨在收集经导管主动脉瓣置换术（TAVI）患者的临床资料及术后3年预后信息，用于分析糖尿病对TAVI术后短期预后的影响。请根据患者实际情况准确填写，所有信息将严格保密。
1. 患者基本信息
姓名：
住院号：
入院日期：
籍贯
联系方式
2. 性别
3. 年龄
4. 民族
5. 体格检查指标
身高（cm）
体重（kg）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
心率（次/分）
6. 症状
7. 既往疾病史
  • 是
  • 否
心肌梗死
冠心病/心绞痛
高血压
高脂血症
心力衰竭
脑梗/TIA
外周血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
房颤
肾功能不全
其他
8. 其他疾病史备注
9. 心脏手术史
  • 是
  • 否
既往PCI术
既往冠脉搭桥术
既往起搏器植入
既往主动脉瓣手术
其他
10. 其他心脏手术史备注
11. 生活习惯
  • 是
  • 否
吸烟史
饮酒史
12. 烟酒史时长
吸烟时长（年）
饮酒时长（年）
13. 术后抗血小板/抗凝药物使用
  • 是
  • 否
阿司匹林
氯吡格雷
替格瑞洛
吲哚布芬
NOAC
华法林
其他
14. 其他抗血小板/抗凝药物备注
15. 术后降压药物使用
  • 是
  • 否
钙离子拮抗剂
ACEI/ARB
ARNI
利尿剂
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
其他
16. 其他降压药物备注
17. 术后降脂药物使用
  • 是
  • 否
他汀类药物
胆固醇吸收抑制剂
PCSK9i
贝特类药物
其他
18. 其他降脂药物备注
19. 术后降糖药物使用
  • 是
  • 否
磺脲类药物
非磺脲类药物（瑞格列奈）
双胍类药物
α糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类
DPP4i
SGLT2i
GLP-1RA
胰岛素
其他
20. 其他降糖药物备注
21. 其他心血管药物使用
  • 是
  • 否
RASS系统阻滞剂（螺内酯）
22. 其他心血管药物备注
23. 血常规检查（术前）
白细胞（10⁹/L）
中性粒细胞百分率（%）
中性粒细胞绝对值（10⁹/L）
淋巴细胞百分率（%）
淋巴细胞绝对值（10⁹/L）
红细胞总数（10¹²/L）
血红蛋白（g/L）
血小板（10⁹/L）
24. 血生化检查（术前）
白蛋白（g/L）
球蛋白（g/L）
丙氨酸氨基转移酶（U/L）
天冬氨酸氨基转移酶（U/L）
碱性磷酸酶（U/L）
钾（mmol/L）
钙（mmol/L）
磷（mmol/L）
葡萄糖（mmol/L）
尿素氮（mmol/L）
肌酐（μmol/L）
eGFR（ml/(min·1.73m²)）
尿酸（μmol/L）
乳酸脱氢酶（U/L）
同型半胱氨酸（μmol/L）
总胆固醇（mmol/L）
甘油三脂（mmol/L）
脂蛋白a（mg/dL）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
非高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
25. 术前NT-proBNP
26. NYHA心功能分级
27. 心梗三项
高敏肌钙蛋白I(hs-Tni)（ng/ml）
CK-MB(ng/ml)
肌红蛋白MYO(ng/ml)
28. 糖尿病相关指标（术前）
糖化血红蛋白（%）
空腹C肽（nmol/L）
空腹胰岛素（mIU/L）
餐后2小时血糖
29. 入院心电图
30. STS评分
31. 术前心脏超声检查时间
32. 术前心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
33. 术前主动脉瓣病变情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
34. 主动脉瓣瓣口面积
35. 主动脉瓣狭窄程度
36. 主动脉瓣反流程度
37. 主动脉瓣二尖瓣畸形
38. 二尖瓣关闭不全
39. 三尖瓣关闭不全
40. TAVI手术时间
41. 瓣膜类型
42. 手术转归
43. 植入瓣膜直径
44. 术中使用造影剂威视派克
45. 术后即刻并发症
  • 是
  • 否
新发LBBB
新发RBBB
III°AVB
急性冠状动脉闭塞
外周血管并发症
输血治疗
AKI
46. 术后即刻并发症备注
术后即刻心脏超声检查
47. 术后首次心脏超声检查时间
48. 术后首次心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
49. 术后首次主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
50. 术后首次主动脉瓣瓣口面积
51. 术后首次即刻主动脉瓣狭窄程度
52. 术后首次主动脉瓣反流程度
53. 术后首次瓣周漏程度
54. 术后二尖瓣关闭不全
55. 术后三尖瓣关闭不全
56. 术后首次NT-proBNP
术后30天随访情况
57. 术后30天心脏超声检查时间
58. 术后30天心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
59. 术后30天主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
60. 术后30天瓣周漏程度
61. 术后30天二尖瓣关闭不全
62. 术后30天三尖瓣关闭不全
63. 术后30天NT-proBNP
64. 术后30天糖化血红蛋白
65. 病情变化再就诊时间
66. 方式
67. 再就诊原因
术后3个月随访情况
68. 术后3个月心脏超声检查时间
69. 术后3个月心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
70. 术后3个月主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
71. 术后3个月瓣周漏程度
72. 术后3个月二尖瓣关闭不全
73. 术后3个月三尖瓣关闭不全
74. 术后3个月NT-proBNP
75. 术后3月糖化血红蛋白
术后6个月随访情况
76. 术后6个月心脏超声检查时间
77. 术后6个月心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
78. 术后6个月主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
79. 术后6个月瓣周漏程度
80. 术后6月二尖瓣关不不全
81. 术后6月三尖瓣关闭不全
82. 术后6个月NT-proBNP
83. 术后6月糖化血红蛋白
术后9个月随访情况
84. 术后9个月心脏超声检查时间
85. 术后9个月心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
86. 术后9个月主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
87. 术后9个月瓣周漏程度
88. 术后9月二尖瓣关闭不全
89. 术后9月三尖瓣关闭不全
90. 术后9个月NT-proBNP
91. 术后9月糖化血红蛋白
术后1年随访情况
92. 术后1年心脏超声检查时间
93. 术后1年心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
94. 术后1年主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
95. 术后1年瓣周漏程度
96. 术后1年二尖瓣关闭不全
97. 术后1年三尖瓣关闭不全
98. 术后1年NT-proBNP
99. 术后1年糖化血红蛋白
术后2年随访情况
100. 术后2年心脏超声检查时间
101. 术后2年心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
102. 术后2年主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
103. 术后2年瓣周漏程度
104. 术后2年二尖瓣关闭不全
105. 术后2年三尖瓣关闭不全
106. 术后2年NT-proBNP
107. 术后2年糖化血红蛋白
术后3年随访情况
108. 术后3年心脏超声检查时间
109. 术后3年心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
EF（%）
FS（%）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
110. 术后3年主动脉瓣情况
  • 是
  • 否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
111. 术后3年瓣周漏程度
112. 术后3年二尖瓣关闭不全
113. 术后3年三尖瓣关闭不全
114. 术后3年NT-proBNP
115. 术后3年糖化血红蛋白
116. 主要终点事件（术后3年内）
  • 是
  • 否
全因死亡
心原性死亡
117. 主要终点事件发生时间
全因死亡时间
心原性死亡时间
118. 次要终点事件（术后3年内）
  • 是
  • 否
卒中
心衰住院
非致命性心肌梗死
主动脉瓣再次手术
出血
起搏器植入
急性肾衰竭
新发心房颤动
肺部感染
胸腔积液
心包积液
119. 卒中类型
120. 主动脉瓣再次手术类型
121. 次要终点事件发生时间
卒中发生时间
心衰住院时间
非致命性心肌梗死时间
主动脉瓣再次手术时间
出血发生时间
起搏器植入时间
急性肾衰竭发生时间
新发心房颤动发生时间
122. 围术期血管入路严重并发症
123. 患者特殊情况说明
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