乡镇小学小学生综合现状调研问卷（学生版）

1. 您的性别：

男女

2. 你的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

3. 主要上学方法

家长接送自主步行结伴同行校车/寄宿

4. 你是否为留守儿童

双亲留守（完全留守儿童）单亲留守儿童（仅父亲在家监护，母亲外出）单亲留守儿童（仅母亲在家监护，父亲外出）不属于留守儿童

5. 我和在外打工的爸爸妈妈聊天时间、次数是固定的

几乎不会：从来没有固定聊天时间，很少找爸爸妈妈说话偶尔会：偶尔有固定时间聊天，大部分时候想起来才聊有时会：一周会有几天能准时和爸妈聊天，有时聊的久，有时随便说两句经常会：每天差不多同一个时间找爸妈聊天，每次都能好好聊一段时间总是会：每天准时和爸爸妈妈视频聊天，次数稳定，能聊很久

6. 爸爸妈妈不在身边，我会觉得孤单、很想他们

几乎不会：爸爸妈妈不在家我也不会难过，几乎不会想爸爸妈妈偶尔会：只有过节、受委屈的时候才会有点孤单，短暂想念爸爸妈妈有时会：自己一个人玩、写作业的时候，会孤单，会想爸爸妈妈经常会：大部分自己独处的时候都会孤单，每天都会惦记在外的爸妈总是会：不管做什么都会觉得孤单，时时刻刻都特别想念爸爸妈妈

7. 和爸爸妈妈线上聊天，能够让我心里觉得温暖有人陪

几乎不会：和爸妈线上说话一点都不开心，感受不到有人陪伴偶尔会：只有聊开心事的时候稍微好受一点，过后还是会觉得孤单有时会：和爸妈视频聊天能开心一会，但还是会想要爸妈在身边陪着经常会：不开心的时候和爸妈线上聊聊，心里就不孤独，感觉有人陪着我总是会：只要和爸妈线上聊天，就会觉得特别温暖，完全不会觉得孤单

8. 在家照顾我的长辈，可以教会我不会做的作业题目

几乎不会：长辈看不懂我的课本，一道题都没办法教我偶尔会：只会教最简单的口算写字，稍微难一点的题目就不会讲有时会：简单的作业能教我，稍微复杂的题目长辈就讲不明白经常会：大部分课堂作业长辈都会，能仔细教我不会做的题目总是会：不管多难的题目长辈都能教我，还会陪着我写完作业

9. 我每周能和爸爸妈妈面对面在一起的总时间

一周不到3小时一周3到7小时一周7到12小时一周12到18小时一周超过18小时

10. 我认为留守同学与外出家人线下见面的频率

一年见面不到两次半年见面不到两次一个月见面不到两次一个月见面2至5次一个月见面5次以上

11. 我愿意主动和班里留守同学做朋友，主动关心他们

很不符合：不想和留守同学来往，不会主动关心他们不符合：很少主动和留守同学说话，不会主动关心对方一般：碰到留守同学会简单打招呼，很少主动关心陪伴愿意主动找留守同学玩耍，会简单关心他们的心情很符合：会主动和留守同学交朋友，经常主动安慰、帮助他们

12. 我觉得留守同学孤单、想念爸爸妈妈的次数

一个月不到1次一个月1到3次一个月3到8次一个月8到15次一个月超过15次

13. 我觉得学校应该多办活动，多关心留守儿童

很不同意：觉得学校没必要专门开展活动关心留守儿童不同意：认为不用特意办活动，正常对待所有同学就可以一般：有没有专门关怀活动都无所谓同意：觉得学校有必要举办活动，多照顾留守儿童很同意：非常希望学校多组织活动，用心陪伴、关怀留守儿童

14. 遇到学业困难时，你是否会主动找他人帮忙

从不，从未因学业问题主动寻求过帮助偶尔，一学期里主动求助的次数小于等于3次经常，每周求助1到2次总是，几乎每天遇到学业困难都会主动求助

15. 你对自己学业进步保持信心和积极态度吗

从不，完全没信心，觉得学业不可能变好偶尔，一个月里只有1~2天对学业有信心经常，每周有3~4天对学业有信息总是，每天都对自己的学业发展充满信心

16. 你能和同学保持友好相处吗

从不：经常和同学起冲突偶尔：一周内和同学友好相处的天数小于等于2天经常：一周内有5~6天和同学友好相处总是：每天都能同学融洽相处、互帮互助

17. 你平时愿意听老师指导、接受老师的帮助吗

从不，完全不接受老师的指导或帮助偶尔，一个月里只有1~2次愿意接受老师帮助经常，每周有3~4次愿意接受老师帮助总是，只要是老师提供指导/帮助，都会主动接受

18. 学校学业帮扶，课后服务对我们是否有帮助

完全没帮助，形同虚设偶尔帮助，效果微乎其微有一定帮助，但未明显提升明显解决学习难点，有进步精准帮扶，学业显著提升

19. 日常情绪如何变化

长期低落、暴躁，波动极大经常情绪不佳，难以平稳时好时坏，无明显规律多数时候积极、平稳几乎每天乐观、稳定

20. 能否调节自身负面情绪

完全不会调节，易崩溃调节效果差，时常被情绪控制有时能调节，但不稳定多数情况能稳定调节能迅速、正确地处理情绪

21. 我有烦心事能随时找爸妈诉说，能得到安慰

很不符合：有的烦恼不会跟爸妈说，也得不到他们的安慰不符合：很少跟父母倾诉心事，很难从他们那里得到情绪安慰一般：偶尔会和爸妈说烦恼，但没法随时找他们倾诉符合：心里难受时，大多时候能找到爸爸妈妈倾诉、寻求安慰很符合：不管什么时候心里有委屈，都能放心找父母聊天、、获得陪伴安慰

22. 学校心理健康服务能否覆盖我的需求

从未接触或无帮助资源少，内容与需求不匹配偶尔获得表面支持能定期获得有效心理支持全面、及时、个性化满足需求

23. 我每天按时睡觉起床，自己能打理穿衣、收拾书包等小事

很不符合：经常熬夜赖床，穿衣收拾东西全要长辈帮忙不符合：作息时早时晚，很多自己的事情都懒得动手，依赖大人一般：偶尔晚睡，简单的小事可以自己做，难一点的还是需要帮忙符合：每天作息稳定，穿衣、整理书桌、收拾书包都能自己完成很符合：作息十分规律，所有自己的事情都会主动独立做好

24. 我能自己管住玩手机、平板的时间，不会玩太久

很不符合：一拿到电子产品就放不下，天天玩很久，耽误写作业睡觉不符合：总忍不住长时间玩手机，要大人多次提醒才肯放下一般：有时候会玩超时，大部分时候能记得少玩一会符合：自己会控制玩电子产品的时间，很少耽误学习和休息很符合：能严格遵守玩手机的时间，只在规定时段短时间使用

25. 你目前成长中最主要的困境是

学业基础薄弱、缺少辅导家庭陪伴或学习监督不足心理情绪缺少疏导渠道课余生活单一、兴趣资源少人际交往存在困扰无明显成长困境

26. 你最希望获得的帮扶支持

常态化公益学业辅导专业化心理健康疏导陪伴美育、兴趣类素质课程亲情关爱、暖心陪伴活动安全法治、防欺凌教育文体活动与课余资源拓展

27. 你觉得你的小学课余生活还有哪些不足？你有什么想法？

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