2026年诊断放射学工作人员职业健康调查表

（请直接在相关选项序号上打勾，或填写您的答案）

1.工作单位名称

2.姓名:

3.性别:

男女

4. 4.出生年份:_______年

5.身份证号:

6. 6.住址:___

7.您的文化程度:

大专及以下本科研究生

8.岗位:

医师技师护士物理师化学师工程师其它

9. 9.开始诊断放射学工作时间:___

10.是否从事过同室操作（如同室透视/摄影，设备旁骨科复位等）?

否是

11.定期放射防护知识培训的效果如何:

①很有效果②有一些效果③没有效果④未参加培训

12.吸烟情况（平均）

①从来不;②以前吸，已戒烟;③偶尔吸（每天<5支）;④经常吸（每天≥5支）

13.饮酒情况（平均）

①少于1天/月②1-3天/月③1-2天/周④3-4天/周⑤5-6天/周⑥每天都喝

14.是否曾经患有肿瘤:

否是（如选“是”，请填写原发部位肿瘤名称及诊断年份）

15.是否曾经白细胞计数持续低（<3.5x109/L，大于半年）:

①否②是，最早发生年份_______。

16.是否曾经患有甲状腺功能减退:

①否②是，诊断时间：________年____月。

17.是否患有甲状腺结节：

①否②是，诊断时间：________年____月。

18.是否眼晶状体浑浊：

①否②是，诊断时间：________年____月。

19.是否放射性皮肤损伤：

①否②是，诊断时间：________年____月。

20.您是否被医院诊断过以下疾病?

①否②高血压,诊断时间：________年____月③糖尿病,诊断时间：________年____月

20.您是否被医院诊断过以下疾病?

①否④心绞痛,诊断时间：________年____月⑤心肌梗死，诊断时间：________年____月⑥房颤，诊断时间：________年____月⑦缺血性脑卒中(如脑血栓、脑梗死、脑栓塞等),首次发生时间：________年____月⑧出血性脑卒中(如脑出血、蛛网膜下腔出血等),首次发生时间：________年____月

21.您平时进行锻炼吗? （比如走路、跑步、游泳、球类、气功、骑自行车锻炼、跳广场舞等，活动引起呼吸和心率增加）

否是

22.过去12个月，您是否经常食用以下食物？

红肉类（猪肉、牛羊肉等）禽肉类（鸡鸭鹅肉等）鱼等水产品蛋类奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）豆类及豆制品绿叶蔬菜水果绿茶坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）红酒油炸面食(油条/油饼等)

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