研学户外活动学生健康安全信息调查问卷

为保障本次校外研学全体学生健康与出行安全，做好医疗应急保障，规避健康风险，开展本次健康信息调查。所有信息仅用于活动医疗备案，严格保密，请家长如实完整填写，感谢配合！
1. 学生姓名
2. 性别
3. 年级班级
基础健康状况
4. 学生当前整体健康状态
5. 视力情况
6. 近视度数
7. 是否佩戴眼镜
8. 听力、肢体活动情况
既往疾病史（重点排查）
请如实勾选学生既往确诊疾病，无则勾选“无”
9. 心肺类疾病
10. 其他心肺类疾病
11. 神经系统疾病
12. 其他神经系统疾病
13. 过敏性疾病
14. 其他过敏性疾病
15. 运动相关疾病
16. 其他运动相关疾病
17. 慢性基础疾病
18. 其他慢性基础疾病
19. 近半年是否有重大手术、外伤史
20. 重大手术、外伤史具体说明
21. 近一个月是否有感冒、发烧、咳嗽、肠胃炎等急性病症
22. 急性病症及恢复情况
过敏史（重中之重）
研学期间涉及集体用餐、户外绿植、蚊虫叮咬、消毒用品等，务必如实填写
23. 药物过敏史
24. 其他药物过敏名称
25. 食物过敏史
26. 其他食物过敏名称
27. 接触性过敏史
28. 其他接触性过敏原
29. 过敏反应程度
日常用药情况
30. 是否需要长期规律服用药物
31. 药物名称、服用频次、用量
32. 研学期间是否需要随身携带药物
33. 随身携带药物名称、用途、储存要求
34. 常备应急药物（如晕车药、肠胃药等）是否需学校协助保管
运动及出行适配情况
35. 是否有严重晕车、晕船、晕机情况
36. 能否适应长时间步行、户外站立、短途徒步等研学常规活动
37. 不适应原因说明
38. 是否不耐高温、暴晒、潮湿环境
39. 不耐环境具体症状
饮食及生活特殊情况
40. 饮食禁忌
41. 其他饮食禁忌
42. 是否存在经常性腹痛、腹泻、低血糖、乏力等突发身体不适情况
43. 突发身体不适具体说明
特殊说明与补充告知
44. 本次研学活动，学生是否有需要学校、随队校医特殊关注、特殊照料的健康问题
45. 其他需要告知的健康相关事项
知情确认
46. 学生常穿衣服尺码
本人已如实填写以上所有学生健康信息，确认信息真实、有效、完整。已知晓研学活动户外出行的常规风险，承诺若因信息隐瞒、错报导致学生出现健康安全问题，自行承担相关责任。本人同意学校及随队医护人员根据学生健康情况，在突发紧急状况下，对学生进行合理的医疗救助、应急处理。
47. 家长签名
48. 填写日期
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