县城体检城中村自建房居民问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解城中村自建房居民的生活状况、住房质量、人居环境及公共服务等情况。您的回答对我们非常重要，请根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请放心作答。
1. 行政村名称
一、个人/家庭基本情况
2. 您的年龄是多少岁
3. 您的性别是
4. 您的学历水平
5. 您家一年收入大约多少（包括工资收入、农业生产收入、外出务工人员收入等各类收入）
6. 您对当前的家庭整体生活水平是否满意
7. 您家人口总数___人，其中小孩（仍在读书或16岁以下）___人，老人（60岁以上）___人
8. 您家里有劳动力（18-60岁，有工作或务农的）___人，其中，在县外务工的___人，在县城务工的___人，在镇区务工的___人，在村内务工的___人
二、农房质量安全与配套设施
9. 您家中在村里有___栋自建房，其中无人居住___栋，您现在的自建房是___年建造的，层数是___层，建筑总面积___平方米，其中第一层面积约___平方米
10. 2023年，您家里是否有新建农房
11. 您家中的新建农房是谁建的
12. 您家中的新建农房在建造前是否有设计图，设计图来自哪里
13. 您家中的新建农房在竣工后，是否经过工程质量验收（需有相关纸质材料）
14. 您家中的新建农房是什么结构
15. 您家中的新建农房是否有以下构造
16. 您家中的新建农房外墙是否均有粉刷或瓷砖铺装
17. 您现在住的自建房是否出现以下情况
18. 您现在住的自建房内是否有以下设施
19. 上一年度，您是否对现在住的自建房进行过改造
20. 您打算在未来多少年内有对现在住的自建房进行改造
21. 您对现在住房的厕所条件满不满意
22. 您对现在住房的厨房条件满不满意
23. 您现在住的自建房内是否采用以下清洁能源
24. 您现在住的自建房的围护结构（屋面、外墙、门窗）采取了哪些建筑节能措施
25. 您家中使用的自来水是否出现过浑浊、有异味，停水、水压不稳定等问题
26. 您家中的宽带网络是否出现网速过慢、断网等情况
27. 您家夏天（6-8月）平均一个月电费：___元，冬天（12-2月）平均一个月电费：___元，电价：___元/度
28. 您家中的供电是否出现电压不稳定、断电等情况
29. 您家中最常使用的生活燃料（做饭烧水）是什么
30. 除此之外还使用什么燃料
31. 您对现在的总体住房条件是否满意
三、镇村人居环境
32. 您是否先把垃圾分类，再丢到不同的垃圾箱里
33. 您对于村内的垃圾收集转运处理情况是否满意（例如堆放点垃圾是否清理及时、无明显异味）
34. 您家的生活污水（如洗澡水，洗衣水等）如何处理
35. 您家厕所的粪尿污水如何处理
36. 您对于村内的污水收集处理情况（包括粪污、生活污水）是否满意
37. 您觉得村内河流、水塘水质好不好（水体有无异味，水面有无垃圾等）
38. 您家门口的道路是否基本实现硬底化
39. 您觉得村内道路质量好不好（是否存在破损、凹陷等现象）
40. 村内是否存在以下现象
41. 您对村庄整体环境满不满意（干净整洁等）
42. 您认为村庄人居环境需要在哪些方面进行改善提升
43. 乡镇政府所在地是否存在以下现象
44. 您对乡镇政府所在地总体环境满不满意（干净整洁等）
45. 您认为乡镇政府所在地人居环境需要在哪些方面进行改善提升
四、县乡村公共服务
46. 目前，您家里有___个小孩正在上幼儿园；您家里有___个小孩正在上小学，其中有___个就读于县城小学；有___个小孩正在上初中，其中有___个就读于县城初中；有___个小孩正在上高中，其中有___个就读于县城高中
47. 您家中小孩在哪里上幼儿园
48. 您家中小孩在哪里上小学
49. 您家中小孩在哪里上初中
50. 您家中小孩在哪里上高中
51. 您对您小孩就读学校的教学质量满不满意
52. 您对您小孩就读学校的寄宿条件满不满意
53. 您认为您小孩就读的学校还需要在哪些方面改进提升
54. 如果您或您家人生小病，首先会选择去哪里看病
55. 如果您或您家人生大病，首先会选择去哪里看病
56. 您对村卫生室的医疗服务水平是否满意
57. 您对你们县整体医疗服务水平满意度情况
58. 您认为县内医疗服务还需要在哪些方面改进提升
59. 您所在的村，村级养老服务设施（包括居家养老中心、日间照料中心、幸福院等）使用情况如何
60. 您对你们县整体的养老服务满意度情况
61. 您认为县内养老服务还需要在哪些方面改进提升
62. 您家平均每个月会网购几次
63. 您平时到能购买蔬菜、水果、生肉、水产等生鲜食品场所的时间约为多久
64. 镇区的商业能否满足您日常购物需求
65. 您对你们县的公共交通是否满意
五、村庄治理
66. 您是否熟悉您村内的事务（例如村庄选举、成立合作社等组织、集资修路等村庄公共事务）
67. 您是否会参与村里组织的乡村建设活动
68. 您去年参与过哪些村庄建设
69. 您平时是否缴纳垃圾处理、污水处理费用
六、农业生产情况
70. 您家中自有耕地___亩。其中，实际耕种土地___亩，弃耕/撂荒（不包括轮种）耕地___亩，转租给他人___亩，您家中承包他人耕地___亩
71. 您一般在哪里可以获取农机服务（包括农机技术咨询，农机操作培训、农机维护保养等）
72. 您对县内可提供的农业生产服务（包括购买农药、种子，种植技术培训，机械设备服务等方面）是否满意
73. 受访者手机或微信号
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