江苏省中医特色健康体重管理门诊/中心开展现况调研问卷[复制]

尊敬的各位同仁：

您好！为贯彻落实“健康体重”相关要求，推进中医特色健康体重管理中心的规范化与高质量建设，特发起本次现况调研。本问卷主要用于了解各医疗机构在场地硬件、团队配置、门诊运行、诊疗路径及信息化管理等维度的实际情况。感谢您的真实填写与支持！

一、 机构基本情况

1. 您医院所属的市/区是：
2. 医疗机构等级
请选择
3. 机构类别:
请选择
4. 贵院目前是否已开设“医学减重门诊”或“健康体重管理中心”?

二、 基础条件与场地规划

5. 目前（或规划中）的体重管理中心/门诊总体场地面积为:
6. 贵院的体重管理功能分区包含以下哪些?（可多选）
7. 贵院体重管理中心拥有的门诊基础设施及设备包括哪些?（可多选）
8. 贵院目前拥有的【中医特色诊疗设备】包括哪些?（可多选）

三、 科室团队与出诊现况

9. 贵院体重管理中心/门诊主要由哪个科室牵头负责?（单选）
10. 贵院体重管理中心/门诊的团队总人数（含多学科出诊人员）约为:
11. 团队中包含以下哪些专业或职称的角色?（可多选）
12. 贵院医学减重门诊的诊室情况为:
13. 贵院医学减重门诊每周开设的出诊频次有多少？

四、 患者量与数据库建设调研

14. 贵院减重门诊/中心目前的【年接诊服务量】约为:
15. 近3年内，贵院累计管理（干预）的超重/肥胖患者总数量约为:
16. 目前贵院是否建立了【标准化的超重/肥胖代谢性疾病数据库】?若已建，目前纳入的病例数约为:

五、诊疗路径与中医特色技术方案

17. 贵院目前的减重门诊患者来源主要有哪些渠道?（多选）
18. 在首诊阶段，贵院通常会常规开展哪些健康与代谢评估?（多选）
19. 针对“单纯性肥胖”，贵院是否根据BMI进行分层治疗?
20. 对于合并其他疾病（如糖代谢异常、高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等）的肥胖患者，贵院的协作机制是:
21. 贵院在体重管理中常规开展的中医特色干预手段有哪些?（多选）

六、信息化建设与管理机制

22. 贵院是否建立了院内院外一体化的“体重管理信息化平台”?
23. （若已建系统）贵院的信息化系统能实现以下哪些功能?（多选）
24. 在保障政策与机制方面，贵院有哪些激励举措?（多选）

七、建设痛点与预期成效（未开展医院请填写意向）

25. 您认为目前在推进“中医特色健康体重管理中心”建设中，最大的制约因素是?（多选，）
26. 贵院对于体重管理中心建设的预期目标或服务设想是?（多选）
问卷结束，非常感谢您的协助！
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