《心跳调色盘成长营——营员信息与需求登记表》

尊敬的家长：
您好！感谢您为孩子报名参加汝湖中心小学 “心跳调色盘” 体美心融合成长营。本登记表包含安全健康登记、成长需求调研两大板块，所有信息仅用于营期孩子看护与课程优化，全程严格保密，不会对外泄露、不作任何商业用途，请您如实填写。
一、基础身份信息
1. 孩子姓名：_______     
性别：____
年级班级：____年级____班
2. 主要联系人姓名：__________ 
与孩子关系：_________ 
常用联系电话：_________
3. 备用联系人（仅当主要联系人无法及时联系时使用）：__________
与孩子关系：________ 
 联系电话：____________
二、往返接送安全说明
4. 孩子每日上下学接送方式（安全须知：请家长合理调配时间接送孩子，规避独自孩子独自往返产生的安全隐患）：
5. 固定接送人姓名（固定接送人一般为主要联系人，若前面主要联系人填了其他人，可返回修改）：__________
  联系电话：______________
与孩子的关系：____________
三、身体健康摸排
6. 孩子是否存在食物、药物、花粉类过敏情况？
7. 孩子有无不适宜剧烈运动的身体状况？（可多选）
8. 营期孩子是否需要按时服药？
9. 近期身体不适、特殊照料需求（选填）：
四、心理与家庭成长情况
10. 近一个月孩子整体情绪状态：
11. 遇到挫折、和同伴发生矛盾时，孩子常见处理方式（可多选）：
12. 孩子日常家庭陪伴情况：
13. 孩子情绪、人际交往上需要志愿者格外留意的地方（选填）：
五、成长需求调研
14. 您认为孩子当下最需要改善的问题（可多选）：
15. 您希望本次成长营带给孩子哪些收获（可多选）：
16. 您对本次成长营的课程、活动安排有什么建议？
17. 孩子的主要联系人是否已加入本群？（主要联系人负责每天接送及紧急联系，请确保主要联系人已入群）
补充说明:如遇到更换接送人(委托邻居/亲戚代接)，情家长务必提前打电话或微信告知老师。
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