认知症家庭照护者照护服务需求与利用调查问卷

尊敬的受访者：

    您好！感谢您参与本次调查！

    本研究旨在了解认知症（俗称老年痴呆）家庭照护者对照护支持服务的需求、利用现状及影响因素，为完善认知症家庭照护支持政策、优化照护服务体系提供科学依据。问卷采用匿名方式填写，不收集您的姓名、身份证号等任何能够识别个人身份的信息。您填写的所有资料仅用于学术研究和统计分析，我们将严格遵守科研伦理规范，对您的信息进行保密处理，确保个人隐私安全。

    本次调查遵循知情、自愿参与原则。您可自主决定是否参与，并可在填写过程中随时停止或退出，无需说明理由，也不会因此受到任何不利影响。问卷填写时间约10–15分钟。提交问卷即表示您已阅读并理解上述说明，自愿同意参加本研究。

    衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康、生活愉快！

 

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    填答说明
 
        1.本问卷由认知症家庭照护者本人填写。
        2.本问卷中的“认知症”包括阿尔茨海默病、血管性认知障碍等经医疗机构诊断的认知功能持续下降的疾病（俗称老年痴呆）。
        3.“家庭照护者”是指主要承担认知症老人生活照料、疾病照护或情感支持的家庭成员。
        4.若您家中有两位及以上认知症老人，请以您承担照护责任最多的一位老人为对象回答。
        5.问卷所有题目均无对错之分，请根据您的真实情况作答。