隆平社区“桑榆未晚•蓓蕾初阳”项目60岁及以上居民综合需求调研问卷

问卷导语

1、您的年龄是?

A、60-69岁B、70-79岁C、80岁及以上

2、您目前的居住情况是?

A、独居B、仅与老伴同住C、与子女同住D、其他

3、您的身体自理状况?

A、身体康健，完全自理B、患有慢性病，日常生活可自理C、身体较差，日常起居需要他人照料

4、您平时主要休闲娱乐方式（可多选）

A、看电视/听广播B、散步健身C、邻里聊天D、打牌下棋E、使用智能手机F、参与社区活动G、无固定休闲活动H、其他

5、您是否愿意加入社区“邻里帮帮团”志愿者队伍，为社区高龄、独居老人提供简单帮扶?

A、非常愿意B、有空可以参与C、暂时不想参加D、完全不感兴趣

6、您平时通过哪些渠道接收社区活动、服务相关通知?（可多选）

A、社区业主微信群/楼栋群B、社区公告栏张贴通知C、社工/网格员上门口头告知D、小区广播E、邻居、亲友转告F、从未收到过社区通知G、其他方式，请说明

7、您居家最担心的安全问题（可多选）

A、突发疾病无人知晓B、在家摔倒无人帮扶C、用火、用电存在安全隐患D、紧急情况不知如何求助E、无居家安全顾虑F、其他,请说明

8、您希望社区提供哪些健康服务（可多选）

A、社工每月上门体检（测血压、血糖、心电图、腹部B超）B、建立个人电子健康档案，长期跟踪健康状况C、慢性病、养生知识专题讲座D、基础医疗咨询、用药指导服务E、其他，请说明F、以上均不需要

9、日常就医、买药存在哪些困难?（开放填空）

10、日常生活中您存在哪些困难（可多选）

A、买菜、购药出行不便B、家中水电、家具维修无人协助C、居家大扫除、清洁难度大D、无生活困难E、其他

11、社区“邻里帮帮团”志愿者可提供以下便民服务，您愿意接受哪些（可多选）

A、代买蔬菜、药品、生活用品B、定期上门居家清洁C、每日/每周电话问候、上门探望陪伴D、家电简单检修协助E、不需要任何帮扶F、其他，请具体说明

12、社区开设“银龄学堂”系列课程，您愿意参与哪些（可多选）

A、智能手机教学（每月2次，微信、视频、线上办事教学）B、每月1次非遗手工课（剪纸、编织等传统技艺）C、健康养生讲座D、节日联欢、时光对话茶话会E、时光留声台:录制个人口述故事，编入《隆平故事集》F、均不想参加G、其他，请具体说明

13、您希望银龄学堂课程安排在每周什么时间段?

A、工作日上午B、工作日下午C、周末上午D、周末下午

14、您是否愿意和社区青少年共同开展老幼互动活动?

A、非常愿意B、可以参与C、不太愿意D、看活动内容决定

15、社区招募青少年担任“代际小管家”，上门帮您操作手机、代办小事，您的态度是?

A、十分欢迎，能经常上门帮忙B、偶尔需要时联系即可C、担心打扰生活，不太接受D、完全不需要

16、老幼互动活动中，您愿意开展哪些内容（可多选）

A、向青少年讲述过往人生故事B、教孩子剪纸、编织等传统手艺C、和孩子一起手工、做美食D、观看孩子文艺表演E、其他，请说明F、不想参与老少共同活动

17、您对社区当前老年相关服务满意度?

A、满意B、一般C、不满意D、不了解现有服务

18、针对本项目银龄守护、老幼融合服务，您有哪些建议、期待?（开放填空）

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