健康体检报告
1. 姓名：_________ 年龄：___岁
电话：____________
2. 您的性别：
男
女
二、健康史-家族史
3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
A.是
B.否
1-1.请选择疾病的名称:(可多选)
A.高血压病
B.脑卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.心力衰竭
F.糖尿病
G.肥胖症
H.慢性肾脏疾病
1.慢性阻塞性肺病
J.骨质疏松
K.痛风
L.恶性肿瘤
M.风湿免疫性疾病
N.精神疾病
O.其他
4. 您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上)
A.是
B.否
4-1.您长期服用哪些药物?(可多选)
A.降压药
B.降糖药
C.调脂药(降脂药)
D.降尿酸药
E.抗心律失常药
F.缓解哮喘药物
G.解热镇痛药(如布洛芬等)
H.强的松类药物
I.雌激素类药物
J.利尿剂
K.镇静剂或安眠药
L.中草药
M.避孕药
N.抗抑郁药物
O.其他
六、健康史-手术史
5. 您是否因病进行过手术治疗?
LA.是
5-1.请您选择手术的部位?(可多选)
B.否
A.头颅(含脑)
B.眼
D.颌面部及口腔
C.耳鼻咽喉
E.颈部或甲状腺
G.心脏(含心脏介入)
F.胸部(含肺部)
H.外周血管
J.肝胆
I.胃肠
K.肾脏
M.四肢及关节
L.脊柱
N.膀胱
P.乳腺
O.妇科
七、健康史-月经生育史
Q.前列腺
3
R.其他
6. 您第一次来月经的年龄:
7. 9.您是否生育过?
A.是
B.否
8. 您的结婚年龄:
9. 您是否生育过?
A.是
B.否
10. 您感觉身体总体健康状况如何?
A.是
B.否
11. 您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?
A.没有
B.偶尔
C.差
12. 您视力有下降吗?
A.没有
B.轻微
C.明显
13. 您听力有下降吗?
A.没有
B.轻微
C.明显
14. 您有鼻出血或浓血鼻涕吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
15. 您出现过吞咽不适、哽噎感吗?
A.没有
B.偶尔
C经常
16. 您有明显的咳嗽、咳痰吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
17. 您有过咳痰带血或咯血吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
18. 您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
19. 您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
20. 您感到低热(体温偏高)吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
21. 您感到头晕或头昏吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
22. 您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?
A.没有
B.偶尔
C经常
23. 您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？
24. 24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
25. 您感到明显的手足发麻或刺痛吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
26. 您参加请客吃饭(应酬)情况?
A.没有
B.偶尔
C.经常
27. 27.您排尿困难吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
28. 您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
29. 您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗?
A.没有
B.偶尔
30. 您出现过柏油样便或便中带血吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
31. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重
的10%)
A.是
B.否
32. 您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)?
A.是
B.否
33. 您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?
34. 您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外)
A.是
B.否
34-1.疼痛的部位?
A.头
B.颈肩
C.咽喉
D.腰背
E.胸部
F.腹部
G.四肢
关节
35. 您通常能够按时吃三餐吗?
A.能
B.基本能
C.不能
36. 您常暴饮暴食吗?
A.是
B.否
37. 您常吃夜宵吗?
A.不吃
B.偶尔吃
C.经常吃
38. 您参加请客吃饭(应酬)情况?
A.不参加或偶尔参加(1~2次/月)
B.比较多(1~2次/周)
C.经常参加（3-5次/周）
D.非常频繁（大于5次/周）
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