NICU早产儿主要照护者一般资料调查表
您好！这是一份关于NICU早产儿主要照护者一般资料的调查问卷。我们希望通过您的参与，了解早产儿主要照护者的基本情况。您的回答对我们的研究非常重要，请您根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，数据将被编码以代替受试者身份，所有信息仅用于研究目的，我们将严格保密。感谢您的支持与合作！
1. 编号：___宝宝姓名：___ 宝宝住院期间住院号：___
2. 与患儿关系
母亲
父亲
其他
3. 年龄
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
5. 职业
在职
务农
自由职业
无业
其他
6. 家庭月收入（元）
<3000
3000-5000
5001-8000
>8000
7. 医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
8. 是否为第一胎
是
否
9. 是否有照护新生儿经验
有
无
10. 是否参加过育儿培训
是
否
11. 家庭支持情况（其他家人帮助程度）
完全支持
部分支持
独自承担
12. 是否有经济压力（因早产儿治疗）
无
轻度
中度
重度
13. 照护者健康状况
很差
差
一般
好
很好
14. 照护者是否有经医生诊断的疾病
否
有
15. 照护者平均每天照护早产儿的时间
＜1小时
1-4小时
5-8小时
8小时以上
16. 联系电话
17. 紧急联系人及电话
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
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