7月份秀屿区医院开展免陪照护病房情况调查表

一、患者基本情况：
1. 您的年龄段：
2. 您的性别：
3. 您目前从事的职业：
4.

与患者关系：

5. 您的学历：
6.

Barthel评分：

二、家属基本情况：★栏目二▼二、家属基本情况：
7. 您的年龄段：
8. 您的性别：
9. 与患者关系：
10. 职业：
11. 学历：
三、健康宣教：
12.

您是否有请过护工的经历？

13.

您是否愿意接受“免陪照护”？

14.

您是否了解“免陪照护”主要照护内容？

15.

您家人在照护您住院的时候，是否会影响工作和经济收入？

16. 您及家属是否愿意聘请护理员？
17. “免陪照护”服务住院期间，限制探视时间您是否接受？
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