心理健康教育调查问卷（面向小学中年段学生）

亲爱的小朋友：你好！谢谢你愿意填写我们的问卷。这不是考试，也不计分，答案更没有对错，我们只是说说心里话。请诚实地填写这份问卷，先看清楚填答说明，然后按照题目的意思选出最符合自己情况的答案，我们对你们的回答将绝对保密。谢谢你的合作！

1. 你的性别

男女

2. 年级

行为习惯培养

3. 你平时能自己管好下面这些事情吗

按时起床，不用大人反复叫写完作业自己收拾书包自己的衣服自己叠放好以上都还做不到

4. 你见到村里的大人或邻居会怎么做

主动打招呼问好大人叫我我才叫低头走过去，装作没看见

5. 如果一个人经常丢三落四（找不到作业本、忘带课本）会对他造成什么影响

上课没书用，学不到东西老师对他印象不好考试时没带笔，影响成绩长大了工作也会丢三落四，别人不放心交给他

6. 如果一个人不讲卫生（不洗手、不刷牙、乱扔垃圾）会怎样

容易生病拉肚子身上有味道，同学不想靠近他村子里环境变脏变差没什么大事，长大了就好了

7. 如果有同学上课老是讲话、捣乱对你有什么影响

听不清老师讲什么，我也分心我心里也想跟着玩，不想学了没什么影响，我照样能专心觉得挺烦的，但没办法

8. 你觉得自己哪些地方还要加油

做事更仔细，不丢三落四更讲卫生，爱干净对大人更有礼貌上课更专心，不跟同学讲话我觉得自己都做得不错

心理品格塑造

9. 你日常最容易觉察到的一种自身情绪是

轻松愉悦委屈心酸压抑烦躁紧张落寞

10. 最容易让你长时间烦躁低落的一件事是

作业多、补习班多，休息不足被同学孤立，人际矛盾不断被老师当众批评、父母盲目对比和家人冷战，缺少关心陪伴

11. 陷入负面情绪时你会不会习惯性责怪自己

经常自责，认为自己抗压能力差事后偶尔会反思责怪自己只有情绪失控时才会内疚不会，负面情绪人人都会有

12. 心情低落时你最常用的一种情绪调节方式是

向师长、好友倾诉烦恼运动、阅读画画转移注意力独自消化，偷偷压抑哭泣争执发泄、玩手机逃避现实

13. 长期无法排解坏情绪你觉得最突出的负面影响是

注意力涣散，成绩明显下滑脾气冲动，很难维系友谊身体不适，对爱好失去兴趣不存在明显的负面影响

14. 遇到解决不了的心理烦恼你是否愿意主动找心理老师沟通

非常愿意主动求助纠结犹豫，不敢主动开口只愿意和熟人简单聊聊完全不愿意找人倾诉

15. 你是否会刻意隐藏自己的负面情绪不让家人同学发现

习惯性全部隐藏起来大部分情况选择隐瞒只对信任的人展露情绪习惯大方说出内心感受

16. 面对学习和人际压力你认为自己的适应能力怎么样

很难适应，经常崩溃低落勉强应付，时常觉得疲惫基本可以平稳调整过来适应力很好，完全没有压力

情绪调节与压力疏导

17. 请根据你的实际情况选择符合的选项

我能自觉按时完成学习任务，不拖延偷懒

考试失利、碰到难题，我愿意多次尝试不轻易放弃

和同学闹矛盾，我愿意好好沟通，不冷战排挤对方

犯错后我主动承认并改正，不推卸责任

我会主动感谢父母、老师对我的付出

同学考试没考好，我不会嘲笑挖苦他

18. 面对学习困难我的态度是

主动坚持克服尽力尝试消极应付直接放弃

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