心理健康教育调查问卷（面向小学高年段学生）

亲爱的小朋友：你好！谢谢你愿意填写我们的问卷。这不是考试，也不计分，答案更没有对错，我们只是说说心里话。请诚实地填写这份问卷，先看清楚填答说明，然后按照题目的意思选出最符合自己情况的答案，我们对你们的回答将绝对保密。谢谢你的合作！

1. 你的性别

男女

2. 年级

行为习惯培养

3. 如果一个同学有很多坏习惯（拖延、撒谎、偷懒），你觉得对他自己最大的伤害是什么？

失去别人的信任，大家有事不愿告诉他学习欠账越来越多，最后跟不上养成懒散性子，长大做事没耐心心里其实知道不对，但改不掉会很烦

4. 你同不同意“一个人的坏习惯会带坏身边的人”这种说法？

非常同意，风气会传染有点同意，确实有影响不太同意，关键看自己完全不同意，各人管各人

5. 当身边同学有不好的行为时（如上课玩手机、抄袭作业），你会怎么做？

会提醒他，或用行动做榜样心里不赞同，但不说出来无所谓，跟我没关系有时候也会跟着学

6. 你觉得“坚持好习惯”对一个人的未来有多大的作用？

作用很大，好习惯是走到哪儿都带得走的本事有一定作用，但更关键的是聪明和运气作用不大，长大环境一变，习惯自然就变没什么用，身边很多大人也没好习惯

7. 下面哪个说法你最同意？

我现在坚持的好习惯，是在给未来的自己攒本钱好习惯是给别人看的，没人管的时候可以放松长大了自然什么都会了，小时候不用太较真没想过这个问题

8. 如果让你给自己定一个“要坚持的好习惯”小目标，你会选什么？

每天多读10分钟书帮家里多干一件家务或农活管住自己玩手机的时间对同学更友善，不冲动吵架我觉得自己都挺好，不用定

心理品格塑造

9. 请根据你的实际情况选择

面对考试压力、人际矛盾，我不会长期焦虑低落、自我内耗

我能主动克制游戏、短视频诱惑，优先完成学习任务

竞争失利、遭遇挫折后，我能快速调整心态重新努力

和朋友产生分歧，我理性沟通，不背后议论、孤立他人

我有集体意识，主动维护班级荣誉，对自己的行为负责

我懂得换位思考，感恩父母、老师的付出

10. 身边同学成绩落后、遭遇挫折，我不会攀比、嫉妒、嘲讽

常常做到有时做到很少做到从来做不到

情绪调节与压力疏导

11. 你日常最常觉察到的一种内心情绪是？

喜悦满足焦虑不甘压抑烦躁敏感自卑

12. 最容易让你长期压抑、情绪低落的核心事件是？

升学竞争激烈，考试接连失利遭受流言孤立，人际相处困难父母期待过高，沟通长期冷战自我否定，心事找不到人倾诉

13. 陷入焦虑、易怒、悲伤的情绪里，你会不会把问题全部归到自己身上？

常常自我否定，觉得自己脆弱不成熟偶尔自责，容易困在情绪里内耗明白不全是自己的问题，但依旧低落完全不会，负面情绪属于正常心理反应

14. 情绪压抑崩溃时，你最依赖的一种应对方式是？

向信任的人倾诉或前往心理室疏导运动、写日记梳理内心情绪独自硬扛，伪装坚强偷偷哭泣沉迷网络、冲突发泄来逃避现实

15. 长期疏导不畅的负面情绪，对你影响最大的是？

学习效率下降，备考状态低迷性格敏感，很难维持长久社交身心疲惫，出现失眠食欲不振对生活和所有爱好失去热情

16. 你是否会因为害怕别人评价，刻意压抑真实想法和情绪？

一直都会刻意压抑自己多数时候选择隐藏情绪只在陌生人面前有所收敛不在意他人看法，大胆表达自我

17. 当出现心理内耗，你第一选择是主动求助还是独自硬扛？

第一时间主动找人求助疏导先自我调节，扛不住再求助只会和极少数挚友诉说心事习惯全部自己消化，绝不求助

18. 你对自己现阶段的心理状态整体评价是？

状态很差，长期陷入内耗压抑状态一般，时常出现情绪低落状态稳定，可以自主调节情绪状态优秀，心态积极阳光

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