新生儿(早产儿)喂养/照护信息调查问卷

尊敬的妈妈:

您好!恭喜您顺利分娩!我们为了使新生儿(早产儿)能够得到更好的营养与照护而开展此项临床调查研究,非常感谢您参加此项调研,此问卷分为三个部分,是为了了解您的一般情况,用时2~3分钟,请您认真填写每项内容,勿缺项,缺项,衷心感谢您的合作,我们对您提供的资料完全保密。

第一部分:一般情况
1. 姓名
2. 身高
3. 孕前体重
4. 教育程度
5. 婚姻状态
6. 就业情况
7. 家庭人均年收入(元)
8. 医疗保险类型
9. 分娩日期
10. 分娩方式
11. 分娩时孕周
12. 新生儿性别
13. 母婴情况
第二部分:母乳喂养相关行为(分娩后48~72小时评估)
14. 新生儿第一次吸吮母乳时间
15. 新生儿每次吸吮母乳时长
16. 新生儿出生后24小时内吸吮次数(填写数字即可)
17. 新生儿出生后24~48小时吸吮次数(填写数字即可)
18. 第一次挤奶/开奶时间(使用手挤奶或吸奶器)(母婴分离填写)
19. 住院期间是否送奶到新生儿科?(母婴分离填写)
20. 第一次母乳喂养的新生儿日龄(包含母乳亲喂、母乳瓶喂)(母婴分离填写)
21.

新生儿出院前母乳喂养方式

22.

新生儿出院时是否存在乳头混淆?

23.

新生儿出院时是否存在吸吮/吞咽不协调?

24.

产前是否上过孕妇学校课、助产士门诊相关母乳喂养健康教育课程

25.

住院期间是否接受过医护母乳喂养健康宣教

26.

对母乳喂养健康指导掌握程度

27.

分娩后第一次感觉有明显的或者不舒服的乳房充盈、胀满感的具体时间:

28.

家庭支持及照护情况:产后(出院后)主要照护者是

妊娠、分娩是女性重要且特殊的人生阶段,为了更好地帮助您识别产后情绪的适应情况,请仔细阅读以下题目,每个题目4个答案,选择处一个最能反应你过去7天(包括今日)感受的答案。

29.
(1)我感到比往常更加神经过敏和焦虑
30.
(2)我无缘无故感到担心
31.
(3)我容易心烦意乱或感到恐慌
32.
(4)我感到我的身体好像被分成几块,支离破碎
33.
(5)*我感到事事都很顺利,不会有倒霉的事情发生
34.
(6)我的四肢抖动和震颤
35.
(7)我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
36.
(8)我感到无力且容易疲劳
37.
(9)*我感到很平静,能安静坐下来
38.
(10)我感到我的心跳较快
39.
(11)我因阵阵的眩晕而不舒服
40.
(12)我有阵阵要昏倒的感觉
41.
(13)*我呼吸时进气和出气都不费力
42.
(14)我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
43.
(15)我因胃痛和消化不良而苦恼
44.
(16)我必须时常排尿
45.
(17)*我的手总是很温暖而干燥
46.
(18)我觉得脸发烧发红
47.
(19)*我容易入睡,晚上休息很好
48.
(20)我做恶梦
以下内容《母乳喂养自我效能测量简表(BSES-SF)》,是评价自身母乳喂养信心的程度,每项1-5分选择,分数越高,自我效能越高,请按照实际情况选择,有助于我们为您提供建立自信心的个性化建议和策略。
49. 母乳喂养自我效能测量简表(BSES-SF)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1.确定我的宝宝获得了足够乳汁
2.就像我面临其他的挑战一样,我能成功地应对母乳喂养
3.没有使用配方奶补充添加,而是母乳喂养我的宝宝
4.确信在整个喂养过程中,我的宝宝是正确地含接的
5.根据我的满意度来管理我的母乳喂养的状况
6.即使宝宝哭泣,我也能搞定哺乳
7.我一直想要哺乳
8.我的家庭成员对哺乳感到舒适
9.我对自己的哺乳经历感到满足
10.哺乳是需要花时间的——我能面对这个事实
11.我把一边乳房喂完了再把宝宝换边
12.我持续给孩子进行每一次哺乳
13.我能够跟上宝宝哺乳需求的节奏
14.我能识别宝宝什么时候完成了哺乳过程
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