参与团体活动家庭信息登记问卷
感谢您报名参加本次团体活动，请根据您与孩子的实际情况如实填写以下信息，以便我们更好地了解您家庭的情况，提供针对性的帮助。
第一部分：孩子信息
1. 您的孩子姓名
2. 您的孩子性别
男
女
3. 您的孩子年龄
请选择
4. 您的孩子就读的年级
请选择
5. 您的孩子是否有家族遗传疾病
有
无
6. 您的孩子日常的情绪状态
非常低落
1
2
3
4
5
非常愉快
7. 您的孩子之前是否曾因情绪问题就诊
是
否
8. 您的孩子是否有服用与情绪调节相关的药物
是
否
9. 请简要描述一下您的孩子最近的生活或学习中出现了哪些困扰
10. 您的孩子希望通过此次团体活动可以有什么样的改变
第二部分：家长信息
11. 您的姓名
12. 您的性别
男
女
13. 您的联系方式
14. 您的微信联系方式
15. 您是否有家族遗传疾病
有
无
16. 您的日常情绪状态
非常低落
1
2
3
4
5
非常愉快
17. 您之前是否曾因情绪问题就诊
是
否
18. 您是否曾服用与情绪调节相关的药物
是
否
19. 请简要描述一下您目前面临的情况或困扰
20. 您希望通过此次团体活动可以有什么样的改变
第三部分：紧急联系人与参与方式
21. 您和您的孩子的紧急联系人
22. 您和您的孩子的紧急联系人电话
23. 您希望以何种方式参加本次团体活动
父/母与孩子共同参加此次团体活动（本次招募要求）
孩子独自参加此次团体活动
父/母独自参加此次团体活动
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