乡野筑梦团队三下乡——乡村空巢老人与留守儿童心理健康调查问卷
尊敬的村民朋友、学生家长：
您好！我们是乡野筑梦团队，本次为高校大学生“三下乡”社会实践基层调研活动。团队立足美术与环境设计专业特色，以艺术美育、墙绘美化、艺术疗愈为实践载体，专项调研本村空巢老人、留守儿童心理健康现状。
本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于三下乡社会实践报告撰写与实践成果分析，严格保护个人隐私，无标准答案。请您根据真实情况如实填写，感谢您的支持与配合！
第一部分 基础信息调研
受访老人基础信息
1、您的性别
A. 男性
B. 女性
2、您的年龄
A. 60岁以下
B. 60–70岁
C. 71–80岁
D. 80岁以上
3、您的居住状态
A. 与子女同住
B. 仅老伴同住
C. 独自居住（空巢）
4、子女返乡频率
A. 每周返乡
B. 节假日返乡
C. 一年1-2次
D. 常年不返乡
5、您的文化程度
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
6、日常主要休闲方式（可多选）
A. 务农劳作
B. 影音娱乐
C. 邻里闲谈
D. 独处休憩
E. 文艺绘画活动
F. 其他
7、家中留守儿童数量
A. 无
B. 1名
C. 2名及以上
8、孩子父母务工情况
A. 双方外出务工
B. 父亲外出、母亲留守
C. 母亲外出、父亲留守
D. 双方居家
9、孩子年龄段
A. 3–6岁
B. 7–12岁
C. 13–16岁
第二部分 空巢老人心理健康现状调研
10、您日常的孤独感程度
A. 无孤独感，生活充实
B. 偶尔孤独
C. 经常感到空虚
D. 长期情绪低落压抑
11、您的情绪倾诉渠道情况
A. 随时可倾诉
B. 偶尔可倾诉
C. 极少有人沟通
D. 无倾诉渠道
12、您对本村老年关爱氛围的感受
A. 氛围温暖、备受关怀
B. 感受一般
C. 氛围冷清、缺乏关爱
13、您是否愿意参与三下乡团队开展的绘画、手工等文娱活动
A. 非常愿意
B. 愿意尝试
C. 无所谓
D. 不愿参与
14、您认为暖心主题墙绘、乡村美育环境能否缓解老人负面情绪
A. 改善效果明显
B. 有一定积极作用
C. 效果一般
D. 无作用
15、您希望本村新增的老年关爱文化建设（可多选）
A. 敬老主题墙绘美化
B. 老年休闲设施
C. 文艺手工公益课堂
D. 暖心氛围布置
E. 无需增设
第三部分 留守儿童心理健康现状调研
16、孩子日常性格社交状态
A. 开朗活泼、善于交流
B. 性格平和、较为安静
C. 内向腼腆、不善言谈
D. 敏感自卑、回避社交
17、孩子遭遇负面情绪时的表现
A. 主动倾诉排解
B. 偶尔表达情绪
C. 习惯自我压抑
D. 长期低落消极
18、孩子课余主要生活状态
A. 电子产品娱乐
B. 户外玩耍运动
C. 绘画手工兴趣活动
D. 学习阅读
19、您认为童趣墙绘、暖心乡村环境是否助力儿童身心健康成长
A. 助力极大
B. 有一定帮助
C. 影响较小
D. 无帮助
20、您是否支持三下乡团队开展儿童公益绘画、艺术陪伴活动
A. 非常支持
B. 支持
C. 无所谓
D. 不支持
21、您认为艺术美育、墙体美化能否改善留守儿童孤独、敏感心理问题
A. 改善效果显著
B. 略有改善
C. 效果一般
D. 无效果
第四部分 三下乡艺术美育实践需求调研
22、您认为本村老人、儿童心理关爱最突出的短板（可多选）
A. 空巢老人缺乏陪伴、易孤独
B. 留守儿童情感缺失、情绪敏感
C. 乡村暖心文化氛围薄弱
D. 儿童美育娱乐设施不足
E. 老年休闲关爱场景欠缺
23、您最希望乡野筑梦三下乡团队开展的实践活动（可多选）
A. 敬老暖心主题墙绘绘制
B. 儿童童趣墙体美化
C. 老年手工绘画公益课堂
D. 留守儿童艺术美育陪伴
E. 基层谈心关爱服务
24、您如何看待三下乡艺术墙绘+公益美育助力乡村心理关爱工作
A. 意义重大，有效治愈负面情绪
B. 有积极推动作用
C. 作用有限
D. 无实际意义
第五部分 开放性建议调研
25、您认为本村空巢老人心理健康方面最需要解决的问题是什么？
26、您认为本村留守儿童心理健康与成长最需要改善的地方是什么？
27、对于乡野筑梦团队三下乡艺术美育、墙绘美化、心理陪伴基层实践工作，您有哪些宝贵建议？
问卷结束语
再次衷心感谢您的耐心填写与积极配合！本次调研为乡野筑梦团队三下乡社会实践核心工作内容，团队将结合调研数据，精准对接本村老人、儿童心理关爱需求，依托专业优势开展墙体美化、公益美育、艺术疗愈等基层服务，以艺术助力乡村精神文明建设与心理健康关爱工作。
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