2026学员关怀信息表
每个孩子的情况不一样,需要用到的教育和引导方式不一样。因此,请家长安排时间填写以下调研问卷(约10分钟),以便我们能多方面了解孩子的情况,更好地帮助孩子提升。
请家长“一次性”把孩子的情况和需要提升的问题在本问卷中详细反馈给我们即可,后续无需再次单独向老师反馈,我们会做好整理,针对性去引导。
因为开营后,我们老师希望能把时间和精力都集中在关注和引导孩子们,避免因逐个沟通或需要零散记录情况而影响我们花在孩子们身上的时间和精力,感谢理解和配合!
1. 学员姓名:
2. 学员性别:
男
女
3. 学员年龄:
4. 下学期就读年级:
5. 在校学习成绩:
优秀
中上
中等
中下
差
非必填题
6. 学习态度:
积极主动,自觉安排
一般
不自觉、拖拉
学习时容易烦躁
学习专注力差
厌学
休学
非必填题
7. 是否沉迷手机等电子产品:
是
否
一般
严重
非必填题
8. 是否沉迷游戏:
是
否
一般
严重
非必填题
9. 孩子是否有自己的手机/平板电脑:
是
否
10. 孩子平时使用手机/平板电脑的情况(可多选题):
有约定的使用规则,并能遵守
有约定的使用规则,但不能遵守,管不住
没有约定的使用规则,想玩就玩
严格控制不能玩
有时会偷偷玩
11. 自信情况:
自信
不自信
一般
很胆小
12. 学员优点/爱好/特长:
13. 性格类型(可多选题):
外向
内向
慢热
综合
14. 情绪情况(可多选题):
很稳定
相对稳定
暴躁易怒
脆弱,爱哭,容易玻璃心
会选择委屈自己,不敢表达自己真实情感
情绪波动大
15. 身心情况:
健康
有抑郁的情况
非必填题
16. 成长背景:
常规家庭
留守儿童
单亲家庭
重组家庭
非必填题
17. 亲子关系(可多选题):
和谐幸福
有隔阂
经常有矛盾冲突
偶尔有矛盾冲突
非必填题
18. 兄弟姐妹情况(可多选题):
独生子女
有亲兄弟姐妹
有同父异母兄弟姐妹
有同母异父兄弟姐妹
你觉得孩子是否认为父母偏心?
19. 你认为孩子是否懂感恩:
懂感恩
不懂感恩
有时候懂感恩,有时候不懂感恩
20. 你认为孩子如何看待家里的生活条件(可多选题):
认为家里很富裕
认为家里经济条件还好
认为家里经济条件一般
认为家里经济条件困难
认为家长工作辛苦
认为家长工作也不是很辛苦
认为家长工作不辛苦
认为家长挣钱很容易
认为家长挣钱还是相对容易
认为家长挣钱不容易
21. 家庭实际情况(可多选题):
家庭确实富裕
家庭经济条件小康水平
家庭经济条件还好
家庭经济条件有一定压力
家庭经济条件压力大
家长工作轻松
家长工作强度一般
家长工作相对辛苦
家长工作很辛苦
家庭条件有变动
22. 生活习惯及日常行为(可多选题):
讲究卫生,行为良好
不讲究卫生
有礼貌,如见人会主动打招呼
没礼貌,如见亲戚长辈等不会主动打招呼
拖拉懒散
自私
娇气
任性
叛逆
23. 成长过程中,孩子被学校老师表扬的事情:(非必答题)
24. 成长过程中,孩子被学校老师批评投诉的事情:(非必答题)
25. 成长过程中,孩子让家长开心/暖心/感动的事情:(非必答题)
26. 成长过程中,孩子让家长担心/难过/生气的事情:(非必答题)
27. 成长过程中,家长对孩子做的比较暖心的事情有哪些:(非必答题)
28. 成长过程中,家长认为对孩子有愧疚的事情:(非必答题)
29. 家长希望孩子参加本夏令营的收获或希望提升哪些方面:(非必答题)
30. 家长想跟教官/老师特别交代或补充的情况:(非必答题)
31. 孩子对过来参加夏令营的心态/情绪:
主动要求过来
期待过来
还好
抵触过来
抗拒过来
32. 家长想对孩子说的话:(非必答题)
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