达利雷生病例收集-西南大区

本问卷仅用于收集达利雷生临床使用情况，不用于其他商业用途，涉及患者身份信息的内容请隐去

1. 请填写您的工作单位

2. 请填写您的科室与职称

以下为病史采集部分

3. 病例基础信息（性别/年龄/籍贯）

4. 病例病史核心症状

入睡困难睡眠维持困难早醒混合型

5. 请简述患者此次就诊前疾病变化历程（起始日期、发作频率、持续时长、病情演变）

6. 就诊前存在的日间功能损害

疲劳注意力不集中情绪波动社会功能受限暂无

7. 本次患病诱发因素

应激（近期生活/工作突发事件）躯体疾病（请明确）环境因素

8. 原有药物：_________

剂量：_________

疗程：_________

疗效：_________

9. 共病信息

抑郁焦虑OSAPDAD其他（请明确）

以下为本次就诊情况

10. 起始剂量（25mg/50mg）：_________

剂量调整（时间点及原因）：_________

最终维持剂量（25mg/50mg）：_________

11. 药物切换：原失眠治疗方案：_________

换药策略（交叉减量/延迟交叉减量）：_________

换药时长：_________

药物切换原因（疗效/安全性/依从性）：_________

12. 联用药物：_________

联用药物剂量：_________

给药频次：_________

联用时长：_________

13. 患者此次就诊量表/仪器评估数据，请附上评分变化（如：ISI由用药前16分改善至用药后8分）

ISIPSQIHAMAHAMDESS睡眠日记（请填写 LPS、TST、WASO）PSG（请填写 LPS、TST、WASO）其他（请说明）

14. 用药期间与药物相关的不良反应

头痛头晕嗜睡恶心其他无

15. 停药戒断反应

已停药，存在反跳性失眠已停药，未出现反跳性失眠未停药

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