宾馆（酒店）基本情况调查表
1.基本情况
1. 1.1 场所名称:__________________________________________________
2. 1.2 场所地址:_________市_____区/县_________________________（详细地址至门牌号）
1.3 有无卫生许可证?
0）否
1）是
1.4 经营情况：
4. 1.4.1 开业年份: _________ 年
5. 1.4.2 经营客房面积：_________m
2
客房数量：___间
今年日均客流量：____________
1.4.3卫生监督量化评级
A
B
C
未分级
7. 1.5 投入使用的公共用品数量：毛巾：_________ 条；浴巾___条；四件套：____________套
1.6布草更换频率?
一天内一客一换
一天一换
一客一换
从不更换
1.7 卫生管理档案内是否有布草类检测报告?
0）否
1）是
1.8 是否有布草清洗、消毒、更换记录:
0）否
1）是
1.9 布草类物品的洗涤情况:
①疾控中心等专业机构
②第三方检测机构
③自检
④其他
1.10布草的换新频率
1-2年
2-5年
5年以上
其他
1.11是否对从事清洗消毒人员进行消毒知识培训:
0）否
1）是
1.12是否有对从事清洗消毒人员消毒知识的考核:
0）否
1）是
1.13培训及考核资料是否存档:
0）否
1）是
1.14折叠、整理布草工作人员是否佩戴手套:
0）否
1）是
1.15折叠、整理布草工作人员是否佩戴口罩:
0）否
1）是
1.16折叠、整理布草工作人员岗位是否固定:
0）否
1）是
1.17布草是否由外单位清洗消毒:
0）否
1）是
1.18清洁的布草存放在
①布草间
②洗衣房
③客房清洁室
④消毒间
⑤其他
2.
布草间的基本信息：
2.1是否有专用布草间
0）否
1）是
2.2布草间内布草的存放方式
①存物架
②消毒柜
③存物筐
④保洁柜（无消毒功能）
⑤其他
2.3 布草间是否有通风设施
①无
②窗户
③排风扇
④集中空调
⑤新风系统
⑥其他
2.4是否对布草间进行消毒?
0）否
1）是
2）无
25. 2.4.1平均消毒频次是？_____次/天
2.4.2 消毒方式是?
物理消毒
化学消毒
生物消毒
2.5布草间内是否放置污染物品、清扫工具、个人生活用品、杂物及其他无关物品?
0）否
1）是
2.6布草间是否有霉味?
0）否
1）是
2.7布草间是否有防蚊装置?
0）否
1）是
2.8布草间是否有挡鼠板?
0）否
1）是
31. 2.9布草间卫生每天打扫次数? _____次
2.10 清洁布草类是否有单独密封包装
0）否
1）是
2.11 清洁布草与污染布草是否存放在一处
0）否
1）是
2.12清洁布草与污染布草是否同一通道运输:
0）否
1）是
2.13清洁布草与污染布草是否使用同一外包装袋运输:
0）否
1）是
36. 2.14布草启用前储存时间 _____天
2.15使用前是否抽查布草pH值、微生物指标
0）否
1）是
3.
宾馆（酒店）洗衣房基本情况（无洗衣房此部分不需要填写）
3.1洗衣房设在
①地下室
②设备间
③专用楼层
④客房区
⑤无洗衣房
39. 3.2洗衣房的面积 _____m
2
3.3洗衣房是否安装排风设施 （可多选）
①无
②排风扇
③集中空调通风系统
④新风系统
⑤开门开窗
⑥分体式空调
⑦其他
3.4周围30米内是否有人员聚集场所或运转站
① 无
②居民区
③学校/幼儿园
④商场
⑤养老机构
⑥医院
⑦垃圾站
⑧其他
3.5洗涤前是否进行分拣?
0）否
1）是
3.5.1 按照什么标准进行分拣?
①布草类型
②污染程度
③颜色
3.6布草洗涤用水类型?
①自来水
②自备井水
③加工处理后的水
3.7洗涤用水的硬度?
3.8毛巾、浴巾清洗消毒步骤:（可多选）
①冲洗
②预洗
③主洗
④漂白
⑤过水
⑥中和
⑦烘干
⑧高温熨烫
⑨其他
3.9 床单、被罩洗消消毒步骤:（可多选）
①冲洗
②预洗
③主洗
④漂白
⑤过水
⑥中和
⑦烘干
⑧高温熨烫
⑨其他
3.10清洗布草的洗涤剂类型?（可多选）
①主洗液/粉
②氯漂液/粉
③彩漂（氧漂）液/粉
④碱性助剂
⑤化油助剂
⑥水处理剂
⑦酸剂
⑧柔顺液/粉
⑨漂白剂
49. 3.11 主洗液的品牌_________ ，有效成分 _________，规范投加浓度____________
3.12洗涤化料的添加是否是使用分配器自动加料?
0）否
1）是
51. 3.13洗涤布草投放量?_________ 洗涤剂的投放量?_________
3.14布草洗涤时温度设置?
①常温
②40-60℃
③60℃以上
④冷水
3.15洗涤时间控制?
小于2h
≥2h
视情况而定
3.16 主洗和漂白阶段后过水次数?
2次
3次
4次
5次
55. 3.17中和剂名称: _________ 中和剂投放量:_________
3.18布草消毒方式?
①高温消毒法
②化学消毒法
③日光暴晒法
④紫外线消毒法
⑤其他
⑥不消毒
57.
3.18.1 高温消毒法：温度
_________
，时长
_________
58.
3.18.2 化学消毒法：消毒剂种类_________ ，浓度_________ ，作用时间_________
59.
3.18.3 紫外线消毒法：紫外线强度_________ ，辐射时长_________
60. 3.19毛巾、浴巾的烘干方式_______________: 四件套的烘干方式:_______________
3.20布草清洗消毒烘干后是否有外包装?
0）否
1）是
3.21清洗后的布草暂存在?暂存时间
①无（直接放布草间）
②暂存间
③存物架
④保洁柜（无消毒功能）
⑤消毒柜
⑥其他
63. 3.21.1 清洗后的布草暂存时间：____________
3.22洗衣房的墙壁裙为
①贴瓷片
②白墙
③防水壁纸
④其他
3.23洗衣房是否有防止废水逆流、病媒生物侵入和臭味产生的装置
0）否
1）是
3.24宾馆(酒店)洗衣房脏布草和干净布草是否为同一出入口
0）否
1）是
3.25洗衣房污染区（分拣、清洗、烘干）与清洁区（熨烫、折叠、暂存）区域是否分隔开
0）否
1）是
3.26洗衣房的卫生消毒情况
3.26.1 是否对洗衣房清洗设施进行消毒?
0）否
1）是
2）无
69. 3.26.1.1 平均消毒频次是？_____次/天
3.26.1.2 消毒方式是?
物理消毒
化学消毒
生物消毒
3.26.2 是否对洗衣房的清洗后的布草分拣区进行消毒?
0）否
1）是
2）无
72. 3.26.2.1 平均消毒频次是？_____次/天
3.26.2.2 消毒方式是?
物理消毒
化学消毒
生物消毒
3.26.3 是否对洗衣房的熨烫区物表进行消毒?
0）否
1）是
2）无
75. 3.26.3.1 平均消毒频次是？_____次/天
3.26.3.2 消毒方式是?
物理消毒
化学消毒
生物消毒
3.26.4 是否对洗衣房的折叠区物表进行消毒?
0）否
1）是
2）无
78. 3.26.4.1 平均消毒频次是？_____次/天
3.26.4.2 消毒方式是?
物理消毒
化学消毒
生物消毒
3.26.5 是否对洗衣房的暂存区物表进行消毒?
0）否
1）是
2）无
81. 3.26.5.1 平均消毒频次是？_____次/天
3.26.5.2 消毒方式是?
物理消毒
化学消毒
生物消毒
3.26.6 是否对运送洁净布草的工具（如布草工作车、篮子等）物体表面进行消毒?
0）否
1）是
2）无
84. 3.26.6.1 平均消毒频次是？_____次/天
3.26.6.2 消毒方式是?
物理消毒
化学消毒
生物消毒
3.27洗消烘设备维护保养记录
0）否
1）是
调查结束。
87. 调查人姓名：_________ 联系方式：____________
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