YW-GX-202654-华西问卷

计分、筛选方法：

1.条目的选项A～D分别赋予1～4分，过敏史、家族过敏史及面部现患疾病史条目的选项属于“有”或“无”，设定“否”为1分，“是”为2分。

2.得分12～17为耐受型，18～23分为轻度敏感，24～32分为中度敏感，33～42分重度敏感。认定18～42分为敏感性皮肤。

编号
姓名
Q1您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q2环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q3在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q4季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q5运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q6吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q7对着镜子仔细看，面部:
Q8您曾因为使用某种化妆品（如:洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等）出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q9月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（男性选A）:
Q10剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q11佩戴金属饰品（如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q12有无过敏性疾病史（例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:
Q13父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:
Q14面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病:
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