农村中老年人群心理健康状况调查表

叔叔/阿姨,您好!我们是学校课题组的调查员。本次调查是教育部人文社会科学研究项目的一部分,主要是了解农村45 岁及以上中老年人的身体健康、睡眠情况、家庭支持、子女联系、生活压力和心理健康状况,为今后开展农村中老年人健康教育、心理关爱、社会支持服务和相关科学研究提供依据。

请您根据自己的真实情况回答即可。调查内容主要包括基本情况、家庭和居住情况、身体健康、睡眠、生活压力、心情状态等方面。整个调查大约需要 15-20 分钟,具体时间会根据您的填写情况略有不同。

您的回答内容我们会严格保密,调查结果只用于科研统计分析,不会单独公开您的信息。如果您看不清或不方便自己填写,调查员可以逐题读给您听,您只需要按照自己的真实情况回答即可。调查员不会替您作答,也不会评价您的回答。

如果您在填写过程中有任何不明白的地方,可以随时向调查员询问。感谢您对本次调查的支持!

调查员提示

调查时可根据受访者年龄和当地习惯,称呼受访者为“叔叔、阿姨、大叔、大娘、大爷、奶奶 。语气要亲切、耐心、尊重,不要使用“病人 ”“患者 ”“精神问题 ”“查抑郁症 ”等容易引起 误解或紧张的说法。

如果受访者询问“调查这个是做什么的 ”,可以回答:“我们主要想了解农村中老年人的身心健康和生活情况,包括身体健康、睡眠、家庭支持、子女联系、生活压力和心情状态等。调查结果只用于整体统计和科研分析,不会公开您的个人信息,也不是对个人进行诊断。 ”

如果受访者文化程度较低、视力不好或不方便阅读,调查员可以逐题读题,但要保持中立,不要暗示答案,不要替受访者选择。涉及家庭关系、经济状况、心理感受等问题时,应注意保护隐私,尽量避免多人围观或旁听。

一、基本信息
1. 地区
2. 姓名:
3. 年龄:
4. 性别
5. 是否农村户籍:
6. 您是否长期居住在农村:
7. 民族:
8. 您的受教育程度:
9. 您的婚姻状况是:
10. 您的主要生活来源为:(可多选)
11. 您的家庭年收入为:
12. 您的经济状况:
13. 您共有几个子女?
14. 您目前子女的主要情况是?(可多选)
15. 您有几个已独立生活的子女?
16. 您的已独立生活子女是否长期在外地工作或生活?
17. 对于没有与您共同居住的已独立生活子女,他们通常多久回来看望您一次?
18. 已独立生活子女是否给予您经济支持?
19. 您与不在身边居住的子女通常多久通过电话、微信等联系一次? 
20. 过去 6 个月内,通常与您共同居住的人包括哪些? (可多选;若选择“独居 ”,请勿选择其他选项)
21. 您生病/需要帮助时,是否有人照顾您或帮您安排照顾
22. 您目前是否长期照顾他人(指持续 1 个月以上,且每周至少数次提供生活照料;可多选)
23. 您认为自己目前的健康状况如何:
24. 您是否有医生诊断的慢性病?(可多选) 
25. 您最近一周是否服用/注射以下药物:(可多选)
26. 您近 1 个月的睡眠质量如何:
27. 近 1 个月内,您平均每晚实际睡眠时长为多少?
28. 近 1 个月内,您是否存在入睡困难?
29. 近 1 个月内,您是否存在早醒后难以再次入睡的情况?
30. 近 1 个月内,您白天是否感到困倦、疲乏或想睡觉?
31. 30.女性填写:您是否已经绝经
32. 您是否吸烟:
33. 是否饮酒:
34. 是否用手机获取健康信息
35. 近 1 个月,您参加以下活动的频率:村内活动、广场舞、棋牌、宗教活动、串门、赶集/集体活动
36. 近 6 个月内,您是否经历过以下压力事件:(可多选)
37. 近 1 个月内,身体疼痛或不舒服对您生活影响大吗?
38.

二、以下问题旨在了解您在日常生活中的自理能力,请根据您目前的实际情况作答。

  • 没有困难
  • 有困难但仍可以完成
  • 有困难 ,需要他人帮助
  • 无法完成
1.您是否因为健康或记忆的原因,在穿衣服时有困难?(包括取衣、穿衣、扣钮扣、系腰带)
2.您是否在洗澡或淋浴时有困难?
3.您是否在进食时有困难? (例如夹菜、使用餐具)
4.您是否在上下床(如起床、下床)时有困难?
5.您是否在如厕时有困难?(包括蹲下、站起)
6.您是否在控制大小便方面有困难?(若可自行使用导尿袋/导管者视为可控)
39.

三、以下问题是了解您近一段时间身体衰弱或体力下降的情况,请选择最符合您实际情况的一项。

1.您过去 1 个月大部分时间是否感到疲乏或所有时间都感到疲劳?
2.您不用辅助工具或他人帮助,独立上下 10 级台阶是否感觉困难?
3.您不用辅助工具或他人帮助,走完 100m 是否感觉困难?
4.您是否患有多种慢性病?
5.过去一年内,您是否在没有刻意减肥的情况下体重明显下降?
40.

四、以下问题是了解您在过去两周内的情况,请选择最符合您实际情况的一项。

  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
4.感觉疲倦或没有活力。
5.感觉食欲不振或吃的太多。
6.觉得自己很糟,或觉得自己很失败,让自己或家人失望。
7.对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
8.行动或说话缓慢到别人能够察觉到的程度;或者相反,烦躁、坐立不安到比平时更明显。
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
41.

五、以下问题是了解您在过去两周内焦虑或担心的情况,请选择最符合您实际情况的一项。

  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一半天数
  • 几乎每天
1.感觉心神不安、焦虑或高度紧张。
2.难以停止或控制担心。
3.对很多事情感到过度担忧。
4.感觉难以放松。
5.焦虑到无法静坐/坐立不安。
6.容易烦躁或急躁。
7.害怕将会发生不好的事情。
42.

六、了解您平时使用手机、网络查找和使用健康信息的情况,请根据实际情况选择最符合的一项。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1.我知道如何上网查找有用的健康信息。
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
3.我知道怎样在网上找到有用的信息。
4.我知道从网络上,哪里可以获取有用的健康信息。
5.我知道如何利用网络上找到的健康信息,去帮助自己。
6.我具备评价网络信息好坏的技能。
7.我可以区分网上健康信息质量的高低。
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
43.

七、以下问题是了解您在近 1 个月内对生活压力的感受,请选择最符合您实际情况的一项。

  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常多
1.在过去的一个月里,你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
2.在过去的一个月里,有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
3.在过去的一个月里,有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了 ”?
4.在过去的一个月里,有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到没有信心?
5.在过去的一个月里,有多少时间你感到事情发展没有按照你预料的那样?
6.在过去的一个月里,有多少时间你发现自己无法应付那些你必须要做的事情。
7.在过去的一个月里, 日常生活中有多少时间你无法控制自己的愤怒/懊恼情绪?
8.在过去的一个月里,有多少时间你感到处理事情不太得心应手,事情不在你的控制之中?
9.在过去的一个月里,有多少时间你因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒/懊恼?
10.在过去的一个月里,有多少时间你感到问题堆积如山,已经无法逾越?
44.

八、了解您在过去两个星期内的心理幸福感和生活状态,请选择最符合您实际情况的一项。

  • 从不
  • 有时
  • 少于一半时间
  • 超过一半时间
  • 大部分时间
  • 所有时间
1.我感觉快乐、心情舒畅。
2.我感觉宁静和放松。
3.我感觉充满活力、精力充沛。
4.我睡醒时,感到神清气爽并有充分休息。
5.我每天的生活充满有趣的事情。
45.

九、了解您在近 1 个月内面对困难时的适应和恢复能力,选择最符合实际情况的一项。

  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 不确定
  • 基本符合
  • 完全符合
1.当事情发生变化时,我能够适应。
2.无论人生路途中发生任何事情,我都能处理它。
3.面临难题时,我试着去看到事物积极的一面。
4.历经磨练会让我更有力量。
5.我很容易从困难、挑战中恢复过来。
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标。
7.压力之下,我仍然能够集中精神去思考问题。
8.我不会轻易地被失败打倒。
9.在处理生活中的失败和困难时,我觉得我是个坚强的人。
10.当面临挑战时,不管发生什么事情,我能够处理好。
46.

十、以下问题是针对您的家庭关怀度进行测量,请选择最符合您实际情况的一项。

  • 几乎从不
  • 有时这样
  • 经常这样
1.当我遇到问题时,可以从家人处得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受并且给予支持。
4.家人对我表达感情的方式,以及对我情绪的反应,让我感到满意。
5.我很满意家人与我在一起的方式。
47.

十一、了解您从家人、亲戚那里获得支持和帮助的情况,请根据实际情况选择最符合的一项。

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.当我遇到问题时,有些人会在身边支持我。
2.我能够与别人分享我的快乐与忧伤。
3.我的家庭能够在实际行动上给予我帮助。
4.当我需要情感支持与关怀时,我能够从家庭中获得。
5.当我面临困难时,邻居、亲戚或朋友是我真正的安慰来源。
6.遇到困难时,我可以依靠我的朋友。
7.经历苦难时,我可以信赖我的朋友。
8.我能够与家人倾诉自己的难处。
9.我的朋友们能够与我分享喜怒哀乐。
10.生活中,邻居、亲戚或朋友等关心我的情感状态。
11.我的家庭愿意帮助我做各种决定。
12.我可以与朋友们讨论自己的难处。
48.

十二、以下问题是了解您平时在孤独感方面的感受,请选择最符合您情况的一项。

  • 一般
1.我觉得没有人可以和我谈论我的日常。
2.我想有一个特别好的朋友。
3.我觉得自己很空虚。
4.当我有问题的时候,我感到没有多少人可以依靠。
5.我怀念和别人在一起时的快乐时光。
6.我发现我的朋友和熟人圈子太小了。
7.我感到没有多少可以完全信任的人。
8.我感到身边没有多少亲密的人。
9.我希望有人陪伴在我周围。
10.我经常感到被他人排挤。
11.当我需要帮助的时候,我感觉找不到可以求助的朋友。
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