色斑肌面诊咨询问卷
您好！本问卷用于精准评估您的色斑肌肤状态，定制分层淡斑管理方案，所有信息仅作皮肤诊断使用，严格保密，请如实填写。
一、基础信息+基本保养习惯
1. 客户姓名
2. 年龄
3. .性别
男
女
4. 职业
二、基本保养习惯
5. 粉底/防晒频率
A.不擦
B.2-3次/周
C.7次/周
6. 每周卸妆频率
A.2-3次/周
B.7次/周
C.洗脸就卸每天两次
7. 卸妆产品种类
A.卸妆油/膏
B.卸妆乳
C.卸妆水/喷雾/湿巾
8. 洗脸时水温
A.冷水
B.温冷水
C.洗澡水温
9. 洗脸后紧绷感出现时间
A.洗脸后30秒内
B.1分钟内
C.超过1分钟
10. 爽肤水使用方式
A.倒在手上拍
B.化妆棉擦拭
C.化妆棉湿敷
11. 精华乳液用量消耗速度
A.半个月一瓶
B.1个月一瓶
C.一瓶超过一个月
12. 每周面膜频率
A.不用
B.1-2次/周
C.3-4次/周
13. 去角质方法
A.无
B.洗脸机/小气泡
C.酸/磨砂膏
14. 去角质频率
A.无
B.1-2次/月
C.1-2次/周
三、色斑肌请回答（深度问诊）
15. 长斑来时路时间轴（可多选）
A.如何干预的:扫斑-吃药-产品-酸-水光?
B.色斑带来困扰/疾病/化妆/社交/心理创伤/情绪/反复-自信
C.同理心/同类型客人效果好+增加信心
16. .第一次发现斑时间
20岁前
20岁后
怀孕后
17. 遗传角度解答
A. 母亲有没有谁长过斑?
B. 姨妈准么/经量--激素水平
C. 是否有过疾病因素-甲状腺-肝部-子宫肌瘤
D. 中医解释身体/肝斑/情绪原因
18. 每周超过11点睡
无
1-2次/周
3-4次/周-失眠-增加色素活跃性-影响激素
19. 肤质-玻片区对镜解答
A. 是否有为血管型-特爆
B. 肤质-遗传/肤感-干/卡粉:缺营养-干燥/皱纹-缺水/透光率/暗沉-失去光感
C. 色素代谢不畅-缺营养无动力-肤色不均-衰老表现
D. 不干预--问题加重风险-红-黑-老-垂
20. 工作饮食习惯
A. 职业性质/防晒-氧化
B. 糖奶-糖化
C. 胡萝卜、柑橘-黄
21. 皮肤检测仪器验证
A. 色素堆积-代谢差-色素通路
B. 干-屏障弱/红图-红区大-黑-潜在风险
C. 基底损伤-反复长斑-真皮色沉
D. 看相似皮肤全层管理案例图
E. 结合皮检简单告知分层治疗方案
22. 项目推荐
A. 清洁-只解决毛孔通透
B. 针对性项目推荐
C. 问题肌小卡推荐
D. 护理中注意事项告知美容师
23. 全方案规划近期/远期-皮（多选)
A. 结束看手机本次对比图
B. 家居简单询问调整
C. 有意向的可详细说方案
D. 表皮-色素/淡斑-国庆
E. 基底-防再长斑/通路-过年
F. 真皮-胶原重塑/代谢色素能力增强1年换脸
24. 医美光电(15天内）多选
A. OPT/DPL
B. 激光/皮秒
C. 热玛吉
D. 超声刀/TD
E. 刷酸
F. 黄金射频
G. 水光针
H. 中胚MTS
25. 药品/保健品建议
A. 甲状腺药品不吃氨甲
B. 调节免疫疾病不吃氨甲
C. 正在吃抗凝血不吃氨甲
四、皮肤综合状况诊断
26. 好发部位（多选)
颧骨
太阳穴
鼻梁
两颊
额头
27. 色斑形态（多选)
边界模糊
边界清晰
压下泛白
青色
伴随潮红
有接触史
深黑色
淡黑色
对称
颗粒
整片
凸起
28. 色斑种类
真皮斑:太田痣、颧骨斑
复合斑:黄褐斑
表皮斑:老人斑、晒斑、雀斑、色沉、咖啡牛奶斑
29. 主要诉求（多选)
敏感
细纹
易泛红
色斑
提亮
痘印
控油
毛孔
皱纹
松弛
肤色不均/暗沉
关闭
更多问卷
复制此问卷