结直肠癌术后化疗患者中医临床研究调查问卷[复制]

1. 您做了以下哪些中医特色治疗
2. 您的住院号
3. 年龄
4. 您的性别
5. 您的病理类型
6. 临床分期
7. 有无合并其他症状
8. 您正处于
9. 您的身高
10. 您的体重
11. 您的呕吐分级
12. 您的胃口怎么样
13. 您的日常功能状态（KPS评分）
指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近一个月的实际情况的答案，请回答下列问题：
14. 匹兹堡睡眠质量指数量表
①近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟
②近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
③近1个月，通常早上几点起床
④近1个月，每夜实际睡眠几小时
15. ⑤近1个月，你有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ＞3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
近1个月，您用药物催眠的情况：
近1个月，您常感到困倦吗？
16. ⑥近一个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
17. ⑦近一个月您做事情的精力不足吗？
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