关于15分钟养老服务圈供需匹配与老年人满意度的调查问卷（电子版）
一、基础信息
1. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您的居住情况
与子女同住
夫妻二人同住
独居老人
与保姆/护工同住
3. 您身体自理程度
完全自理
轻度失能（日常活动需少量协助）
中度失能（吃饭、洗澡需专人照料）
重度失能（长期卧床）
4. 您每月可支配收入
2000元以下
2000-4000 元
4000-6000 元
6000元以上
5. 您居住小区到社区养老服务中心步行时长
5分钟以内
5-10分钟
10-15分钟
15分钟以上
二、现有养老服务知晓与使用情况
6. 您了解社区以下哪些养老服务场所？
老年助餐食堂
居家养老照料中心
社区卫生服务站
老年活动中心/棋牌室
康复理疗室
全都不了解
7. 您使用过社区哪些养老服务？
老年助餐
免费体检、慢病问诊
康复按摩理疗
老年棋牌、文体活动
上门家政/助浴
心理慰藉、老年课堂
从未使用任何服务
8. 您平均多久参与一次社区养老服务？
每天
每周2-4次
每周1次
每月1-3次
几乎不去
9. 您未参与社区养老服务的主要原因？
距离太远、走路不便
不知道有相关服务
服务时间与我作息冲突
服务内容不适合我
担心收费贵
行动不便无法出门
其他
10. 您是否使用过“颐养温州”线上智慧养老平台？
经常使用
偶尔使用
听说过但没用过
完全不了解
三、养老服务需求偏好
11. 您最需要哪几类养老服务？
平价老年助餐
上门助浴、保洁、代购
慢病管理、康复理疗
免费健康体检、义诊
老年书法、舞蹈、手机教学
心理陪伴、聊天慰藉
适老化改造补贴
短期托养服务
12. 您能接受社区养老服务的收费标准是？
全部免费
单次 10 元以内
单次10-30元
可接受合理市场价
13. 若社区开设老年食堂，您希望开放时段？
仅午餐
早午餐
午晚餐
早午晚三餐
14. 您是否愿意参加社区组织的老年社交、公益志愿活动？
非常愿意
有空就参加
无所谓
不愿意
四、服务满意度评价（1 分非常不满意，5 分非常满意）
15. 社区养老设施步行可达性
1
1
2
3
4
5
5
16. 养老服务种类丰富程度
1
1
2
3
4
5
5
17. 工作人员服务态度与专业度
1
1
2
3
4
5
5
18. 老年助餐菜品、价格、卫生情况
1
1
2
3
4
5
5
19. 智慧养老线上平台操作便捷度
1
1
2
3
4
5
5
20. 社区养老财政补贴、帮扶政策落实力度
1
1
2
3
4
5
5
五、意见与建议（主观题）
21. 您认为当前社区15分钟养老服务圈最大的短板是什么？
22. 对于社区养老服务优化、政府补贴、智慧养老建设，您有哪些建议？
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