希望之家培训班报名表
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5. 婚姻状况
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8. 地址
9. 损伤情况
完全性损伤损伤位置：( )胸椎 （ ）腰椎 （ ）骶椎 （ ）尾椎
非完全性损伤（ ）能走 （ ）拄拐 （ ）坐轮椅
10. 受伤时间
11. 残障等级
12. 残疾证号码
13. 是否就业
14. 脊髓损伤并发症（现在）
（ ）足畸形、（ ）压疮、（ ）排尿障碍 、（ ）自解 、（ ）自导 、（ ）留置尿管 、（ ）造瘘 、（ ）其他
15. 日常生活自理情况
完全自理
部分需要协助
16. 是否需要带陪护
是
否
17. 是否参加过当地残联活动
是
否
18. 是否参加过相关训练
是
否
19. 是否参加过希望之家活动
是
否
20. 希望通过培训班收获什么
21. 备注（紧急联络人的姓名、关系及联系电话）
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