农村老年人健康服务需求与利用调查

您好！我们是安徽医科大学的学生，为更好地了解农村老年人的健康服务需求，特开展此调查。本调查不记名，信息仅用于研究分析，请放心如实回答。感谢您的配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 您的文化程度

不识字或识字很少小学初中高中/中专大专及以上

4. 您目前的婚姻状况

已婚且配偶健在丧偶离异未婚

5. 您目前的居住情况

独居仅与配偶同住与子女同住（含配偶）与配偶及子女同住其他

6. 您家庭的主要经济来源

子女赡养养老金/退休金务农收入政府补助（低保/五保等）其他

7. 您参加的医疗保险类型

城乡居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险商业保险无保险不清楚

8. 您是否患有经医生确诊的慢性病

是否

9. 您被确诊的慢性病种类

高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺疾病关节炎/风湿肿瘤其他

10. 您目前的健康状况自我评价

很差

很好

11. 过去一年内，您是否因生病或受伤而影响日常活动（如行走、做家务）

几乎没有偶尔经常一直

12. 您目前日常生活自理能力（如吃饭、穿衣、上厕所）如何

完全自理部分依赖他人完全依赖他人

13. 过去三个月，您是否感到过情绪低落、焦虑或孤独

从未偶尔经常总是

14. 您通常首选的就医地点是

村卫生室乡镇卫生院县级医院市级及以上医院私人诊所先扛着不就医

15. 过去半年内，您去村卫生室或乡镇卫生院的次数大约是

请选择

16. 您去村卫生室/乡镇卫生院的主要原因是

看小病（如感冒）慢性病复诊拿药健康体检/咨询中医理疗/康复医生上门服务其他

17. 您在就医时遇到的主要困难有

自己行动不便交通不便经济困难无人陪伴候诊时间长不会使用手机预约/支付其他

18. 您是否知道家庭医生签约服务

知道且已签约知道但未签约不知道

19. 您是通过什么渠道知道家庭医生签约服务的

村干部宣传村医告知宣传栏/宣传单子女告知其他

20. 您签约后的服务内容主要包括哪些

建立健康档案定期测量血压血糖慢性病用药指导上门巡诊健康体检/咨询电话随访其他

21. 您对家庭医生服务的总体满意度

很不满意

很满意

22. 您认为家庭医生签约服务最需要改进的方面是

增加上门服务次数提供更多免费药品提高医生技术水平改善服务态度简化签约流程其他

23. 您最希望基层医疗卫生机构提供的服务有哪些

慢性病定期随访管理上门看病/护理中医理疗/康复心理关怀/疏导健康知识宣教急诊转诊帮助其他

24. 您对目前基层医疗服务的价格（自付费用）满意度

很不满意

很满意

25. 每月看病自付费用（医保报销后）大约是多少

100元以下100-300元300-500元500-1000元1000元以上

26. 您认为目前村卫生室/乡镇卫生院药品是否能够满足您的需求

完全满足基本满足不能满足不清楚

27. 您是否愿意为上门巡诊服务支付一定费用

愿意，每次10-20元愿意，每次20-50元愿意，每次50元以上不愿意

28. 您获取健康信息的主要渠道是

村医/卫生院宣传电视/广播子女/亲友手机/互联网宣传栏/手册其他

29. 您在就医时是否会因不会使用智能手机而感到困扰

经常困扰有时困扰没有困扰（自己会用）不使用智能手机

30. 您对目前农村基层医疗服务的整体满意度

很不满意

很满意

31. 您觉得村卫生室或乡镇卫生院在哪些方面需要改进

增加设备和检查项目提高医生技术水平改善服务态度延长服务时间提供更多药品改善就诊环境其他

32. 您是否希望村医定期到家里来为您做健康检查

非常希望希望无所谓不希望

33. 您是否知道本村/乡镇有心理健康咨询服务

知道并使用过知道但未使用不知道

34. 您认为老年人最需要关注的心理健康问题是什么

孤独寂寞焦虑担忧失眠抑郁家庭矛盾压力其他

35. 您对当前的生活满意度

很不满意

很满意

36. 您是否有子女常年在外务工

是否

37. 您与子女的联系频率

几乎每天每周几次每月几次每年几次很少联系

38. 您是否参加过老年人免费健康体检

每年都参加偶尔参加从未参加不知道有这个服务

39. 您对政府的健康养老政策了解程度

非常了解比较了解了解很少完全不了解

40. 您对改善农村老年人健康服务还有什么建议

41. 您的性别

男女

42. 您的年龄

请选择

43. 您的学历

初中及以下中专/高中大专本科硕士及以上

44. 您的职称

无职称初级中级副高级正高级

45. 您所学的专业

临床医学护理学中医学公共卫生药学其他

46. 您目前所在的机构类型

村卫生室乡镇卫生院

47. 您从事基层医疗工作的总年限

请选择

48. 您目前的岗位

全科医生/医师护士公卫人员村医（乡村医生）药师检验/影像技师其他

49. 您所在机构的聘用形式

有正式编制合同制/临聘

50. 您目前月平均总收入（含工资、绩效、津贴等）

2000元以下2000-3999元4000-5999元6000-7999元8000元以上

51. 您平均每天的门诊人次约为

10人以下10-20人21-30人31-50人50人以上

52. 您是否参与了家庭医生签约服务

是，为主要负责人是，为团队成员否

53. 您目前负责的签约居民总人数大约为

200人以下200-500人501-1000人1001-2000人2000人以上

54. 您能否按照签约协议提供承诺的服务

完全可以基本可以有时不能经常不能

55. 在提供签约服务中，您遇到的主要困难有

工作量大人手不足居民配合度低缺乏设备/药品经费支持不足考核指标不合理其他

56. 您所在机构目前开展了下列哪些服务

高血压/糖尿病慢病管理老年人健康管理孕产妇保健儿童保健预防接种健康教育中医药服务精神/心理卫生服务上门巡诊/家庭病床康复服务

57. 您认为目前基层最需要加强的服务项目是

高血压/糖尿病慢病管理老年人健康管理上门巡诊/家庭病床心理健康服务康复服务急救转诊健康宣教儿科/妇科服务其他

58. 您目前的工作压力自我评价

非常小

非常大

59. 您对目前薪酬待遇的满意度

很不满意

很满意

60. 您是否参加过上级部门组织的业务培训

经常参加偶尔参加很少参加从未参加

61. 您最希望参加的培训内容是

慢性病诊疗与管理急诊急救技能中医药适宜技术心理卫生知识公共卫生服务规范信息技能其他

62. 您认为吸引和留住基层卫生人才最重要的因素是

提高薪酬待遇解决编制提供晋升机会改善工作条件加强继续教育其他

63. 您目前使用的医疗信息系统是否满足日常需求

完全满足基本满足不能满足

64. 您认为目前本地区基层医疗卫生服务存在的主要问题是

人才缺乏财政投入不足设备落后药品匮乏信息化建设滞后管理体制不顺居民健康意识低其他

65. 在诊疗过程中，您对老年慢性病管理最缺乏的是什么

规范化诊疗指南相关药品患者依从性家属配合专业培训时间精力

66. 您是否能够为行动不便的老年人提供上门服务

经常提供偶尔提供很少提供从不提供

67. 不能提供上门服务的主要原因是

工作负荷大没时间缺乏交通工具没有报酬或补偿安全风险未被纳入考核指标其他

68. 您认为农村老年人最需要解决的健康问题是什么

慢性病管理失能照护心理健康看病难/贵健康知识缺乏养老保障其他

69. 您对“医养结合”的了解程度

非常了解比较了解了解不多不了解

70. 您所在的机构是否与上级医院建立了转诊绿色通道

是且顺畅是有但使用不便正在建立没有

71. 您认为目前基层心理健康服务的开展情况

完全没有开展有但形同虚设零星开展比较完善

72. 您认为制约基层开展心理健康服务的最大障碍是

缺乏专业人员没有经费居民不重视缺乏规范培训领导不重视

73. 您对目前工作环境（硬件设施）的满意度

很不满意

很满意

74. 您是否愿意长期在基层医疗卫生机构工作

非常愿意愿意无所谓不愿意非常不愿意

75. 如果可能，您期望的工作机构是

继续留在基层上级医院城市社区卫生服务中心其他行业

76. 您认为当前家庭医生签约服务考核指标是否合理

非常合理比较合理一般不合理非常不合理

77. 您对当前基本公共卫生服务项目补助标准的看法

标准较高合理偏低太低

78. 您对本地区基层卫生服务未来发展的信心

完全没信心

非常有信心

79. 您对当前基层医疗政策（如分级诊疗、医共体建设）的了解与评价

非常了解且认可了解但不太认可了解很少不了解

80. 您对改善基层医疗卫生服务供给有何具体建议

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