老旧社区老年人应急安全简易调查问卷（共20题）
一、个人居住情况
1. 您今年多大年纪?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
2. 您是独居吗?
A.一直独居
B.白天独自，晚上有家人
C.子女同住
3. 您在这个小区住了多少年?
A.5年以内
B.5-10年
C.10年以上
4.家里有没有腿脚不便、生病行动困难的家人?
A.有，需要专人照看
B.偶尔行动不便
C.所有人行动正常
5. 您家楼道、楼梯间会不会堆纸箱、旧家具、自行车?
A.堆得很多，走路挤
B.偶尔堆放杂物
C.楼道干干净净无杂物
6. 您住的楼层有没有灭火器、灭火毯子?
A.从来没见过
B.有，但看着破旧过期
C.器材齐全，看着完好
7. 您家里装了烟雾报警器、燃气漏气报警器吗?
A.两样都没有
B.只装了一种
C.两种都安装好了
8. 小区有没有专门给电动车充电的棚子，有人从楼上拉线充电吗?
A.没有充电棚，到处拉线
B.位置不够，有拉线
C.充电棚充足，没人乱拉线
9. 小区里有没有放消防工具的微型安全站点?
A.从来没见过
B.只有几件简单工具
C.有完整的微型消防站
三、安全常识知晓情况
10. 屋里冒烟起火，您知道怎么逃生吗?
A.不知道
B.听过
C.清楚
11. 电动车推上楼、拉线充电容易起火，您清楚危险吗?
A.不知道
B.听说过，但不在意
C.知道极易引发大火，绝不这么做
12. 平时做饭、手机充电，您知道怎么检查煤气、电线插头吗?
A.不会查
B.简单看一下
C.每次用完都会检查关闭、拔掉电源
13. 近几年社区有没有组织过火灾逃生、避险演练?
A.从来没有过
B.只办过一次
C.每年都会组织演练
14.家里有没有准备手电筒、逃生绳子、急救包?
A.一样都没有
B.只有手电筒
C.应急用品都备齐了
15. 如果突然起火、煤气泄漏，您知道找谁帮忙吗?
A.不知道
B.只知道打119
C.找邻居、社区、消防员
16. 咱们小区有没有物业工作人员定期检查楼道、家里安全隐患?
A.没有物业，没人管
B.物业很少上门巡查
C.物业经常排查安全问题
17. 如果我们上门讲安全，您愿意配合吗?
A.不想
B.有空可以听听
C.非常欢迎常
18. 18. 您最希望社区先解决什么安全问题? 有什么需要我们帮忙的?________________________________（口头口述，代为记录）
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