科研合作前期意向调查问卷

1. 为定制个性化科研服务方案，高效推进临床研究合作、课题申报与成果产出，特开展本次意向调研。

2. 本问卷所有信息仅用于科研合作需求评估与对接，严格遵守科研伦理与信息保密要求，绝不对外泄露填报人及团队相关信息。

3. 请根据实际情况填写，如有更多细节可后续一对一沟通补充。

一、填报人基本信息
1、姓名
2、所在科室
3、职称
4、主要研究方向
5、联系方式（手机/邮箱）:
二、临床研究资源基础
6.是否已有成型的临床研究资源（含配套临床数据、生物样本）:请✔选
7.现有临床资源情况（选“是”请填写）
（1）临床疾病类型:（如:肺癌、高血压、呼吸道感染、消化道肿瘤等）
8. （2）数据/样本类型:
□外周血/血清血浆
□石蜡组织/白片
□新鲜组织
□脑脊液
□肺泡灌洗液
□痰液/粪便
□纯临床病例数据
□其他:____
9. （3）大致样本/病例规模:现有____例;预计可拓展至____例
10. （4）样本收样周期:预计完成100例目标入组的时间:____
11. （5）现有配套资源情况:□已获伦理批件□已建立研究数据库□有固定研究团队□暂无配套资源□其他:____
8.若暂未积累临床资源，拟考虑开展的研究类型（可多选）:
13. □其他:______________
三、合作目标与核心需求
9.本次合作的主要目标（可多选）:
10.对本次合作的具体要求:（如时间节点、交付内容、技术支持、人员培训等，可简要填写）
11.项目初步预算范围:
12.文章发表要求:
18. • 预期完成/发表时间:________
19. • 其他补充要求:________
13.课题申报要求:
21. • 拟申报课题级别:□院级□市厅级□省部级□国家级□其他:____
22. • 拟申报时间/批次:________
23. • 其他补充要求:________
14.团队近三年主要科研产出（可多选）:
25. □其他:________
15.其他补充说明（可填写其他合作需求、疑问或建议）
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