亲密关系支持团体|入组信息收集

      你们好～欢迎报名「亲密关系支持团体」。

      本问卷将帮助带领者初步了解你们的关系状态、参与期待，以及本团体是否适合你们。

      本团体以亲密关系中的学习、理解与练习为目标，不能替代个体咨询、伴侣治疗或危机干预。如关系中存在严重暴力、持续威胁、自伤自杀风险、成瘾问题，或其他高风险情况，我们建议你们优先寻求更适合的一对一专业支持。

      请认真如实填写。提交问卷不代表一定入组，正式入组需完成20–30分钟入组访谈后共同确认。

      问卷内容仅供入组评估与团体设计参考，相关信息将严格保密，我们郑重承诺不作他用。

                                                                                                            ——曹序、张庭玉

一、你们的基本信息
1.你的姓名/昵称
2.你的年龄
3.你的性别
4.你的职业
5.伴侣姓名/昵称
6.伴侣年龄
7.伴侣性别
8.伴侣的职业
9.你们目前的关系状态
10.你们在一起多久了?
11.是否有孩子?
12.你们是否都知道并同意报名本团体?
二、你们对团体的期待
1.你们为什么想参加这个团体?（简要介绍即可）
2.你们希望通过这4次工作坊，关系中发生什么变化?
3.目前你们关系中最困扰你们的部分是
三、关系状态自评（请根据最近1个月的情况选择）。
1.我们最近的冲突频率
2.冲突发生时，我们通常会:
四、关系安全与风险筛查（以下问题仅用于判断团体是否适合你们。请如实填写）。
1.你们之间是否曾出现过以下情况?
2.如果曾出现上述情况，最近一次大约是什么时候?
3.你现在和伴侣相处时是否感到安全?
五、心理状态评估
1.你或伴侣近期是否有明显自伤、自杀想法，或伤害他人的想法?
2.你或伴侣近期是否有严重失眠、情绪失控、酒精/药物滥用、精神科急性症状等情况?
3.你或伴侣是否有心理咨询或心理治疗经历?
4.目前是否正在接受心理咨询、伴侣咨询或精神科治疗?
六、团体参与准备
1.正式团体开始前，我们需要进行一次伴侣访谈，需要双方共同参与，时间为20-30分钟，请留下你们适合访谈的时间（尽量多填写几个时间段，以方便带领者与你们协调时间）。
2.团体计划在七月下旬正式开始，开始后将会连续四周，每周同一时间开展线上伴侣团体，每次1.5小时，请你在以下时间中，选择你能够连续4周参与的时间段（尽可能多选，招募满员的时间段将会优先开始团体）
3.对于团体保密原则，你是否可以遵守?（即不在团体外传播、讨论或转述他人的个人经历与伴侣互动）
4.你还有哪些希望带领者提前了解的情况?
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