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一、基本信息

1. 1.医院 / 门诊名称:______

二、种植诊疗质量控制（种植体脱落 / 失败情况）

1.本周期内种植手术总例数:2.本周期内种植体脱落、松动失败例数:

3.种植体脱落主要原因（可多选）

•术后感染•骨量不足、骨结合不良•患者咬合不当、负重过早•患者全身因素（糖尿病、骨质疏松、未控炎症等）•手术操作因素•其他:

三、橡皮障规范化使用率质控

1.本周期根管治疗总例数:2.本周期使用橡皮障隔离治疗例数:3.橡皮障规范使用率:

4.未使用橡皮障的主要原因（可多选）

•患者不配合、拒绝使用•儿童患者操作难度大、耗时久•接诊量大、诊疗时间不足•器械配备不足•医师操作习惯问题•其他:

四、手卫生执行质量控制

科室是否严格执行 “手卫生”要求:

（接触患者前、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触环境后）部分执行执行较差

五、口腔病历书写完整率质控

7. 1.本周期抽查口腔病历总份数:_________份

2.病历常见缺项问题（可多选）

•主诉、现病史记录简单•口腔专科检查记录不全•治疗方案、操作过程记录简略•术后医嘱、注意事项缺失•复诊计划未记录•无医师签名、日期缺失•其他:

3.是否做到每诊次即时书写病历:

当日补写隔日补写每次就诊后及时书写

六、知情同意书签署完整率质控（涵盖:种植手术、拔牙、复杂根管、牙周手术、正畸治疗、镇静操作等）

10. 1.本周期有创 / 高风险诊疗总例数:_________例

11. 2.规范完成知情同意书签署例数:_________例

4.存在问题（可多选）

•未提前告知风险、口头告知无书面签字•同意书内容勾选不全、漏项•患者•家属未手写确认、仅签字•术后补签、流程倒置•无留存归档•其他:

七、院感与诊疗规范补充调查

1.口腔器械清洗、消毒、灭菌流程是否规范:

基本达标存在漏洞

2.一次性耗材是否做到一人一用一废弃:

不规范规范

八、现存主要质量问题与整改计划

16. 调查人:________调查日期:________科室负责人:________

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