2026 家校社医协同育人服务一对一家教指导（怀柔区）报名问卷
亲爱的家长，您好！
指导前请您先填写本信息单！以便于专家对孩子情况的了解（星号*为必填项）。
1. 家长姓名
2. 与孩子关系
父亲
母亲
祖父母
其他
3. 手机号码
4. 孩子性别
男
女
5. 孩子学段
初高中
小学高段
小学中段
小学低段
幼儿园
6. 是否独生子女
是
否
7. 是否顺产
是
否
8. 母乳喂养时间
3个月以内
6个月以内
1年以内
1年及以上
人工喂养
9. 主要诉求
孩子学习习惯相关问题
孩子情绪心理相关问题
孩子行为相关问题
亲子沟通问题
专注力问题
青春期问题
人际交往问题
手机网瘾问题
家校沟通
其他问题
10. 针对孩子问题，采取过的措施
校内心理辅导
校外咨询诊疗
无
11. 父亲年龄
12. 父亲学历
中学
大学
研究生/博士
其他
13. 父亲职业
14. 父亲与孩子情感
严重抵触
淡漠
一般，沟通顺畅
亲密
15. 母亲年龄
16. 母亲学历
中学
大学
研究生/博士
其他
17. 母亲职业
18. 母亲与孩子情感
严重抵触
淡漠
一般，沟通顺畅
亲密
19. 家庭月收入
一万以下
一至二万
二万以上
20. 孩子更听谁的话？
爸爸
妈妈
祖父母
其他
21. 带养过程（孩子出生至今由谁养育）
22. 孩子优点（ 列举3-5条 ）
23. 育儿知识学习经历
家庭教育书籍
家庭教育视频
家庭教育讲座
其他
无
24. 育儿知识学习投入
0元
1-500元
500-1000元
1000-5000元
5000元以上
25. 夫妻关系状况
良好
一般
不好
离异
26. 家庭教育理念
一致
不同
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