医疗质量安全核心制度及35项监测指标执行与考核对标排查问卷

各位老师： 为精准排查核心制度在执行层面的偏差与隐患，解决“标准认知不一、考核与实际脱节”的问题，现开展本次排查。 本次问卷按岗位分类核查，重点关注本科室应知应会、应做尽做的内容。结果将用于修订不合理流程、解决一线实操困难及提供精准培训。 请结合岗位实际，如实反映真实问题。我们将严格保密，感谢您的坦诚！
1. 您所在科室
2. 您的岗位类别
3. 本岗位工作年限
4. 您是否掌握本科室核心制度及监测指标的考核定义、统计口径及扣分规则
5. 关于“危急值接收后的处置与记录闭环”，您认为本科室的统一执行标准是
第二部分：核心制度执行与考核达标排查（按岗位分类）
6. 首诊负责制度（考核重点：首诊接诊、处置、转诊、交接全流程合规）
7. 查对制度（考核重点：诊疗、用药、输血、操作全流程查对合规）
8. 值班和交接班制度（考核重点：排班、值守、交接内容、台账记录合规）
9. 危急值报告制度（考核重点：识别、上报、告知、处置、记录闭环合规）
10. 病历管理制度（考核重点：书写规范、时限、归档、涂改合规）
11. 信息安全管理制度（考核重点：账号管理、数据保密、操作留痕合规）
【临床/手术专项 —— 仅临床医师（含手术科室）作答，其他岗位跳过】
12. 三级查房制度（考核重点：查房层级、频次、记录、诊疗意见落实合规）
13. 会诊制度（考核重点：时限、流程、记录、反馈合规）
14. 疑难病例讨论制度（考核重点：触发标准、讨论时限、人员、记录整改合规）
15. 急危重患者抢救制度（考核重点：抢救流程、人员配合、记录、复盘合规）
16. 术前讨论制度（考核重点：手术分级、讨论触发、内容、记录合规）
17. 死亡病例讨论制度（考核重点：讨论时限、全员参与、分析总结、整改闭环合规）
18. 手术安全核查制度（考核重点：术前/术中/术后三方核查、签字、记录合规）
19. 手术分级管理制度（考核重点：手术权限、分级准入、超权限报备合规）
20. 新技术和新项目准入制度（考核重点：立项、审批、监管、复盘全流程合规）
【护理专项 —— 仅护理人员作答，其他岗位跳过】
21. 分级护理制度（考核重点：护理分级判定、标识、服务落实、记录合规）
【药事专项 —— 临床医师 药学人员作答，其他岗位跳过】
22. 抗菌药物分级管理制度（考核重点：分级使用、权限、会诊、留存记录合规）
23. 临床用血审核制度（考核重点：用血评估、审批、输注、后评估合规）

第三部分：35项质量安全监测指标隐患摸排

请结合科室实际，勾选出现以下情况的指标：

①既往考核扣分 ②数据统计困难 ③执行存在客观阻碍。

如本类指标全部运行良好、无扣分、无统计难点，请勾选 “本分类全部达标无扣分”；科室无相关业务勾选“本科室不涉及本组指标”。

24. 临床诊疗核心类指标（包含：患者入院 48 小时内转科的比例、患者入院 8 小时内查房率、上级医师查房记录规范率、住院患者非计划手术率、急会诊及时到位率、急会诊有效率、普通会诊及时完成率、普通会诊有效率、非计划再次住院 / 手术患者疑难病例讨论完成率、非计划再次住院 / 手术患者疑难病例讨论记录完整率、高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比、急危重症患者抢救成功率）
25. 手术专项管理类指标（包含：术前讨论完成率、术者参加术前讨论率、术前讨论计划手术一致率、实际手术术者与计划手术术者一致率、四级手术术前多学科讨论完成率、手术医师手术时间重合率、麻醉医师手术时间重合率、四级手术与三级手术并发症发生率比、四级手术与三级手术患者死亡率比、三、四级手术实际开展率、新技术新项目留存转化率）
26. 病历与死亡病例管理类指标（包含：死亡病例讨论 5 日完成率、医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值、科主任主持死亡病例讨论率、死亡患者病案上传率、长期医嘱当日终止率）
27. 护理类指标（包含：手术患者特级护理 / 一级护理出院率、四级手术患者手术当日床旁交接班占比）
28. 质量安全（危急值）类指标（包含：危急值报告时间、住院患者危急值当日及时处置率）
29. 药事与临床用血类指标（包含：特殊使用级抗菌药物使用会诊率、临床用血后评估记录率、术中自体血回输率）
30. 上述指标中，如有扣分/执行困难/统计口径不清的情况，请在此综合说明具体原因、卡点与建议优化方向
第四部分：隐性风险与根因深度排查
31. “两张皮”现象排查：请列举1-2项科室里“制度墙上挂着、考核能过关，但实际操作中大家都习惯性简化”的流程或规定
32. 最易出错的时刻：夜班、节假日或工作极度繁忙时，科室最容易出现疏漏的环节是什么
33. 新人风险：新人、轮转、实习人员在制度执行、操作规范上存在的主要风险有哪些
34. 导致科室制度落实不到位、指标不达标的【核心原因】是
35. 您个人在对标考核工作中的最大短板是
36. 为提升科室考核达标率，您最需要的院级帮扶支持是
37. 针对目前我院核心制度、35项指标考核管理，存在哪些制度、流程、标准上的不合理问题，需要院级统一优化
38. 本科室长期存在、无法自主解决的考核扣分难题、指标落地障碍，需院级协调解决的具体问题
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