健康经济韧性一般资料调查表(家庭照顾者)

尊敬的照护者:您好,衷心感谢您参与本研究!下面是关于您一般情况的调查,请根据您的实际情况回答问题。对于无法准确回答金额的问题,可以填写大致范围。本调查只用于临床研究,所有资料将严格保密,不会影响患者的治疗和您所享有的医疗及社会保障权益。非常感谢您的配合。
1. 患者姓名
2. 您与患者的关系
3. 您与患者的关系其他情况说明
4. 您是否与患者同住
5. 您是否为家庭事务主要承担者(承担一半及以上家务)
6. 您是否主要负责管理患者的医疗费用
7. 过去一年,您是否持续承担以下一项或多项照护任务
8. 照护任务其他情况说明
9. 您的年龄
10. 您的性别
11. 您的民族
12. 民族其他情况说明
13. 您的居住地
14. 您的受教育水平
15. 您的婚姻状况
16. 您是否有宗教信仰
17. 宗教信仰具体说明
18. 您的工作情况
19. 您的月收入
20. 您是否为家庭主要经济支柱(负责一半及以上经济来源)
21. 家庭人均月收入
22. 您的医疗保险类型
23. 您是否有精神疾病或精神疾病史
24. 精神疾病或精神疾病史具体说明
25. 您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)
26. 慢性疾病具体说明
27. 您的健康状况
28. 您的家庭结构
29. 照顾了患者多长时间:___年___月
30. 平均每天照顾患者的时间
31. 除照顾该患者外,您是否还照顾其他人
32. 照顾其他人情况说明(如老人、儿童等)
33. 除您之外,是否还有其他人帮您照顾患者
34. 帮助您照顾患者的其他人是
35. 您最近一次为患者支付的自付医疗费用大约是(包括门诊药费、住院自付费用、检查费等)
36. 患者的医疗费用占家庭总收入的比例
37. 每次陪患者看病产生的间接费用(如交通、营养、误工等)约为
38. 患者目前享有的补贴项数
39. 为支付患者医疗及基本生活支出,过去一年家庭是否出现以下情况
40. 借款/贷款金额
41. 其他支付情况说明
42. 您是否能从以下渠道获得支持

以下量表包含影响程度和依赖程度两个部分,共15个条目。旨在过去1个月中,日常照顾患者及其疾病、治疗对您经济状况的影响,以及您为应对这种经济影响所依赖的资源和支持情况。请根据您在过去1个月中的实际情况作答:

第一部分中,0表示“完全没有影响”,10表示“影响非常大”;

第二部分中,0表示“完全未依赖”,10表示“依赖程度非常高”。

第一部分  影响程度
43. 照顾患者及其治疗对您的医疗账单支出产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
44. 照顾患者及其治疗对您的储蓄金额产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
45. 照顾患者及其治疗对您的其他欠款(如债务)产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
46. 照顾患者及其治疗对您的支付所有账单的能力产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
47. 照顾患者及其治疗对您的购买食物的能力产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
48. 照顾患者及其治疗对您的按平时时长工作的能力产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
49. 照顾患者及其治疗对您的承担正常家务和日常杂务的能力产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
50. 照顾患者及其治疗对您的财务压力水平产生了多大影响?
完全没有影响(0)
影响非常大(10)
第二部分  依赖程度
51. 照顾患者及其治疗,您在多大程度上依赖于使用家庭收入?
完全未依赖(0)
依赖程度非常高(10)
52. 照顾患者及其治疗,您在多大程度上依赖于动用储蓄?
完全未依赖(0)
依赖程度非常高(10)
53. 照顾患者及其治疗,您在多大程度上依赖于使用银行卡、借贷?
完全未依赖(0)
依赖程度非常高(10)
54. 照顾患者及其治疗,您在多大程度上依赖于有人帮助您管理患者的医疗账单?
完全未依赖(0)
依赖程度非常高(10)
55. 您在多大程度上依赖于有人帮助您处理患者的日常家务?
完全未依赖(0)
依赖程度非常高(10)
56. 您在多大程度上依赖其他人(如家庭成员或亲友等)协助您完成照护任务?
完全未依赖(0)
依赖程度非常高(10)
57. 您在多大程度上依赖于来自社区的帮助?
完全未依赖(0)
依赖程度非常高(10)
58. 对于上述经济影响和依赖情况,您是否有其他补充说明或感受?
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