一、DFU相关

尊敬的受试者：
       您好！我们诚挚邀请您参加“无创光疗干预糖尿病足患者微循环改善的效果评价”研究。本研究已通过中日友好医院伦理委员会审查（2025-KY-208），旨在了解无创光疗在临床应用中对足部微循环与创面恢复相关结局的影响。参与方式为在线填写本问卷，内容包括基本情况信息、疾病与治疗相关信息、有效性评价等。问卷不涉及侵入性检查，风险极低；您可能仅因作答产生短暂不适或疲劳。参与完全自愿，您可在任何时间选择退出，且不影响现有或未来的医疗服务。所有信息仅用于科研，采用匿名或去标识化处理，严格保密，由研究团队依法妥善保存并按统计学方式汇总报告。
      填写问卷将占用您15~25分钟的时间，衷心感谢您的理解与支持！
                                                                                                                                   中日友好医院内分泌科
一、基本资料登记
1. 姓名：__________________    受试者筛选编号：____________
您的性别
您的年龄
体重（kg）
身高（m）
您的学历
请选择
您的婚姻状况
请选择
您目前的职业
糖尿病类型
10.  糖尿病病程:______ 年
您的血糖控制水平（HbA1c）%
您的空腹血糖（FBG）mmol/L
您的餐后两小时血糖（2hPG）mmol/L
您的生活习惯有哪些？
您是否有以下合并症及并发症？

您走路的时候，是否出现过间歇性跛行或静息痛？

您是否曾出现过以下足部感觉异常？

18.  （此次就诊的）糖尿病溃疡的病程:______ 天
治疗前，总的来说，您的疼痛得分是：
疼痛得分
0
10
二、临床筛查与评估资料-Inlow's 60s 糖尿病高危足筛查量表
病史
  • 左侧（是）
  • 右侧（是）
1.溃疡史
2.截肢史
体格检查
  • 左（是）
  • 右（是）
3.畸形（或残缺）
4.嵌甲（指甲增厚）
5.动脉搏动消失（足背动脉和或胫后动脉）
足部损伤
  • 左（是）
  • 右（是）
6.活动性溃疡
7.水疱
8.胼胝（足底厚茧）
神经病变
  • 左（是）
  • 右（是）
9.10g尼龙丝试验（感觉异常结果记录）
五、糖尿病自我效能量表
（一）饮食自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)
请根据您的实际情况选择最符合的项：
  • 总是
  • 经常
  • 一般
  • 很少
  • 从未
1.我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则
2.当我出门到熟悉的地方用餐时(如朋友家里),我能够遵守糖尿病的饮食原则
3.当我在不熟悉的地方用餐时，我能够莲守糖尿病的饮食原则
4.即使在假日、生日或外出时，我仍能遵守糖尿病的饮食原则
5.在同一类食物中，我能够按热量进行食物替换
6.我每天都能按时用餐
（二）运动自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)
请根据您的实际情况选择最符合的项：
  • 总是
  • 经常
  • 一般
  • 很少
  • 从未
7.我平时能够保持常规的运动
8.即使在周末假日，我也能够去做运动
9.当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动
10.即使再忙，我都能特别抽出时间去做运动
（三）药物自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)
请根据您的实际情况选择最符合的项：
  • 总是
  • 经常
  • 一般
  • 很少
  • 从未
11.我平时能够依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素
12.当出门在外时，我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素
13.我能够按医护人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素
（四）血糖监测自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)
请根据您的实际情况选择最符合的项：
  • 总是
  • 经常
  • 一般
  • 很少
  • 从未
14.我平时能够按医生指示的时间测量血糖或尿糖
15.当出门在外时，我仍照常测量血糖或尿糖
16.当我身体不舒服时，我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加
17.我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来
（五）足部护理与高低血糖的预防及处理自我效能。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)
请根据您的实际情况选择最符合的项：
  • 总是
  • 经常
  • 一般
  • 很少
  • 从未
18.我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子
19.当外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
20.我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
21.我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲
22.当足部有问题时我能及时发现，找医生处理
23.当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理
24.当出现低血糖时，我能及时意识到并采取正确的自我处理措施
25.当血糖比平时升高时(如感觉口渴、多尿等),我能立即采取正确的自我处理措施
26.当我运动时，能依照医生的建议防止发生低血糖反应
六、糖尿病足生活质量量表（DFS-SF）

1.您的足溃疡问题多大程度影响您的日常生活

  • 没有
  • 轻微
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
1.1阻止您进行您的爱好及喜乐的娱乐活动
1.2改变您的爱好及喜爱的娱乐活动
1.3阻止您节假日或周末外出度假
1.4您需要选择不同于您喜欢的形式的度假或休息
1.5您需要花更多时间去计划和组织休闲活动

2.由于足部溃疡的问题，您是否感到以下不适，频率如何

  • 没有
  • 轻微
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
2.1疲惫、乏力
2.2入睡困难
2.3走路或站着时感到疼痛
2.4夜间感到疼痛

3.由于足溃疡的问题，您的生活有没有出现以下情况，频率如何

  • 没有
  • 轻微
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
3.1必须依赖别人帮助才能照顾自己（如洗漱及穿衣）
3.2必须依赖别人才能做家务（如煮饭、清洁、洗衣服）
3.3必须依赖别人才可以离开房间
3.4必须花费更多时间计划和安排日常生活
3.5感到做任何事都比预期的时间长

4.由于足溃疡的问题，您有没有出现以下的情绪反应，严重程度如何

  • 没有
  • 轻微
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
4.1因为不能做自己想做的事而生气
4.2因为别人帮您做了本该自己做的事而沮丧
4.3因为无法做自己想做的事而沮丧
4.4因为无法做自己想做的事而郁闷
4.5为溃疡发生在自己身上而感到生气
4.6因为行走有困难而沮丧

5.对于您的足溃疡问题，您是否出现以下的担忧，严重程度如何

  • 没有
  • 轻微
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
5.1担心溃疡将永远不会愈合
5.2担心自己将被截肢/趾
5.3担心脚会受伤
5.4担心将来溃疡复发

6.由于足溃疡的问题，您有没有受到以下问题的困扰，频率如何

  • 没有
  • 轻微
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
6.1必须保持溃疡足减压
6.2照料足溃疡所花费的时间（包括更换敷料、等待专科护士清创）
6.3溃疡的创面、气味或渗出液
6.4必须依赖别人帮助来护理足溃疡
七、中文版诺丁汉足部护理评估量表
1.您多久检查一次您的双脚?
2.每次穿鞋前，您检查您的鞋子吗?
3.您多久洗一次脚?
4.每次脱鞋后，您检查您的鞋子吗?
5.每次洗脚后，您擦干双脚吗?
6.每次洗脚后，您擦干脚趾间的水吗?
7.您在脚上涂抹润肤霜吗?
8.您穿前后暴露易损伤脚的凉鞋吗?
9.您穿运动鞋吗?
10.您穿尖头鞋吗?
11.您穿人字形的拖鞋吗?
12.每次穿新鞋时，您是先试穿20-30min，适应后，逐渐延长穿鞋的时间吗?
13.您穿紧身裤袜、长筒袜或者紧口的袜子吗?
14.您光脚穿鞋吗?
15.您多久更换一双干净的袜子?
16.您穿白色/浅色的袜子吗?
17.您光脚在室内走路吗?
18.您光脚在室外走路吗?
19.您把脚靠近火/电炉取暖吗?
20.您把脚靠近暖气片取暖吗?
21.洗脚前，您会用水温计/手来测试水温吗?
22.当您的脚有鸡眼时，您是否使用祛除鸡眼的药物、粘贴剂或者涂剂自行处理吗?
23.当您的脚起水疱时，您是否自行处理水疱吗?
24.当您的脚发生擦伤时、切割伤或者烧伤时，您是否自行处理伤口吗?
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