乳腺癌患者癌因性疲乏与抑郁情绪的关系现状及影响因素分析调查问卷

亲爱的受访者:
您好!非常感谢您愿意参与本次问卷调查。本研究旨在探究乳腺癌患者癌性疲乏与抑郁情绪之间的相关性,分析相关影响因素。所有题目无好坏、对错之分,请您结合自身真实感受如实作答。本次调查收集的全部资料仅用于学术课题研究,严格实行匿名处理,对您的个人信息严格保密,不会泄露给任何第三方。衷心感谢您的理解、支持与配合!

填写说明:请在符合您自身情况的选项前打“√”,开放题目可在横线上填写相关内容。除题目特别标注可多选外,其余所有题目均为单选。
一、一般资料调查表
1. 您的性别
2. 您的年龄年龄
3. 您的体重
4. 您的身高
5. 您的教育程度是
6. 您的居住地
7. 您的职业情况
8. 家庭月收入
9. 主要照顾者
10. 您的月经初潮年龄是?
11. 您的绝经年龄是?
12. 您的生育情况
13. 婚姻状况
14. 运动情况
15. 吸烟史
16. 饮酒史
17. 家族遗传史
18. 慢性疾病史
19. 有无手术史
20. 您是否了解过乳腺癌这个病
21. 临床分期
22. 口服避孕药使用情况
23. 化疗次数
24. 有无定期检查乳腺
25. 治疗方式
26. 是否存在治疗相关副作用(可多选)
27. 癌症部位
28. 有无合并其他慢性病(可多选)
二、Piper疲乏量表

该问卷会对您的疲乏程度进行评估,请您诚实、耐心地完成本次问卷。您所填写的所有信息将会被完全保密,感谢您的支持与配合!

说明:0表示没有,10表示很严重。

各分值代表的疲乏严重性程度为:0表示没有,1-3分表示轻度,4-6分表示中度,7-10分表示重度

29.

你现在感到疲乏吗?

30.

你现在所感觉到的疲乏维持多久了?

31. 你现在感觉到的疲乏,为你带来多大程度的忧虑?___
32. 你现在感觉到的疲乏,有没有妨碍你完成工作或学习活动的能力?影响多大?___
33. 你现在感觉到的疲乏,有没有妨碍你探望朋友,或与朋友的社交活动?影响多大?___
34. 你现在感觉到的疲乏,有没有妨碍你的性生活?
35. 如第34题回答“有”,其影响力有多大?___
36. 总体而言,您现在感到的疲乏,有没有妨碍您做自己喜欢的事?影响有多大?
37. 您如何形容您现在感到的疲乏?您疲乏的密度和严重性达到什么程度?___
38. 您所感到的疲乏有多大程度是?
39. 您所感到的疲乏有多大程度是?
40. 您所感到的疲乏有多大程度是?
41. 您所感到的疲乏有多大程度是?
42. 您所感到的疲乏有多大程度是?
43. 您现在有多大程度感受到?
44. 您现在有多大程度感受到?
45. 您现在有多大程度感受到?
46.  您现在有多大程度感受到?
47. 您现在有多大程度感受到?
48. 您现在有多大程度感受到?
49. 您现在有多大程度感受到?
50. 您现在有多大程度感受到?
51. 您现在有多大程度感受到?
52. 您现在有多大程度感受到?
53. 您现在有多大程度感受到?
三、SDS抑郁自评量表

指导语:根据过去的两周的状况,请您回答是否存在下列描述的状况及频率,请看清楚问题后选择符合您的选项,谢谢您的配合。

54. 我觉得比平时容易紧张或着急
55. 我无缘无故在感到害怕
56. 我容易心里烦乱或感到惊恐
57. 我觉得我可能将要发疯
58. 我觉得一切都很好
59. 我手脚发抖打颤
60. 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
61. 我觉得容易衰弱和疲乏
62. 我觉得心平气和,并且容易安静坐着
63. 我觉得心跳的很快
64. 我因为一阵阵头晕而苦恼
65. 我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
66. 我吸气呼气都感到很容易
67. 我的手脚麻木和刺痛
68. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
69. 我常常要小便
70. 我的手脚常常是干燥温暖的
71. 我脸红发热
72. 我容易入睡并且一夜睡的很好
73. 我做噩梦
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