农村老人基本信息与需求调查表
（用于入户探访、前测阶段）
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
男
女
4. 居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
5. 子女情况
有子女（几人）
无子女
6. 子女探望频率
每周
每月
每半年
一年以上
基本不回来
7. 是否使用智能手机
是
否
8. 每天刷视频时长
不刷
1小时以内
1-3小时
3小时以上
9. 是否曾感到情绪低落、没意思
经常
有时
很少
从不
10. 是否曾因情绪问题就医
是
否
11. 是否愿意参加“银龄心语”小组
愿意
不愿意
不确定
12. 社工观察备注（居住环境、活动范围、精神状态等）
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