项目服务问询记录表
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1. 店名：_____________________ 服务日期：_______________
美容师：____________ 顾问：___________________
2. 姓名：_________ 年龄：___岁
3. 婚姻状况
已婚
未婚
4. 孕产史
1
2
3
无
5. 生育情况
顺
抛
无
6. 避孕方式
避孕套
避孕药
节育环
体外
其他
7. 月经情况 月经量
正常
少
多
8. 月经情况 月经颜色
鲜红
暗红
发黑
9. 上次经期时间
10. 是否绝经
是
否
11. 分泌物
发黄
发绿
豆腐渣
正常
12. 白带味道
正常
有异味
13. 健康状况 HPV
正常
阴
阳
高危
14. 健康状况 TCT
正常
不正常
15. 上次筛查时间
16. 顾客外阴情况
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