宣城人民医院项目调研问卷

您好，这份问卷仅简单了解您的基本情况，方便后续与您之间的合作和安排检查时间，所有信息严格保密，如实填写即可，没有标准答案
1. 您的性别
2. 您的姓名及年龄
3. 是否已婚
4. 孕产状态
5. 近2年是否有备孕计划
6. 身高和体重
7. 您预期3个月内减重多少公斤
8. 您预期1年内减重多少公斤
9. 您能否每月到院1次抽血，检查，单次停留2-3小时
10. 从家到宣城人民医院需要多长时间
11. 如果检查安排在工作日白天，是否可以请假或调班参加
12. 1年内您出差频率
13. 近半年是否会忘记吃药或者保健品
14. 会不会担心有副作用或感觉好转之后自己不吃药或者少吃药
15. 服药之后出现轻微不舒服（医生说是正常情况不用停药），能坚持按时吃药吗
16. 这次开展的新药需要服用1年，能每天按时吃药吗
17. 服药初期可能会出现恶心、呕吐、胃胀不适、便秘，您的态度是？
18. 如果3-4个月减重和降糖效果没有达到预期，您会？
19. 这个项目会随机分配，如果分配到无效果对照或者低剂量组，是否愿意完整做完所有检查
20. 您的家人会不会支持或者协助提醒您按时吃药和按时来院检查
21. 参与此次项目的主要目的（可以选多个）
22. 肥胖是否让您出现以下身体问题（医生诊断或自己感觉）
23. 肥胖是否对您的日常生活和工作造成影响
24. 近半年看病和约定时间是否存在迟到半个小时或者缺席
25. 日常打卡和定期签到类任务完成的比例大概是？
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