某社区2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查
您好!我们正在进行一项关于社区2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素的调查。本调查旨在了解您在饮食、运动、用药、血糖监测等方面的自我管理情况，并分析相关影响因素，以便为社区制定更有效的健康管理干预措施提供依据。您的参与对我们非常重要，所有数据将严格保密，仅用于统计分析。请您根据实际情况填写，大约需要5分钟。感谢您的支持与合作!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
5. 您是否患有高血压
是
否
6. 您是否患有高血脂
是
否
7. 您确诊2型糖尿病至今多少年
1年以内
1-3年
4-6年
7-9年
10-15年
16年及以上
8. 您目前的主要治疗方式
仅饮食运动控制
口服降糖药
胰岛素治疗
口服降糖药联合胰岛素治疗
9. 我能遵循糖尿病饮食计划
完全做不到
1
2
3
4
5
完全做到
10. 我能进行规律的体育锻炼（每周至少150分钟中等强度运动）
完全做不到
1
2
3
4
5
完全做到
11. 我能按照医嘱按时按量服用降糖药物
完全做不到
1
2
3
4
5
完全做到
12. 我能定期监测血糖（如空腹、餐后2小时等）
完全做不到
1
2
3
4
5
完全做到
13. 我能进行足部检查和护理（如每天检查足部、温水洗脚等）
完全做不到
1
2
3
4
5
完全做到
14. 您目前的吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
15. 您目前的饮酒状况
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒（每月少于1次）
少量饮酒（每周1-2次）
经常饮酒（每周3次及以上）
16. 我了解2型糖尿病的相关知识（如病因、症状、并发症等）
非常不了解
1
2
3
4
5
非常了解
17. 我的家人支持我进行糖尿病自我管理（如提醒用药、陪伴运动等）
非常不支持
1
2
3
4
5
非常支持
18. 您是否参加过社区组织的糖尿病健康宣教活动
从未参加
偶尔参加（每年1-2次）
经常参加（每年3-5次）
定期参加（每年6次及以上）
19. 您在糖尿病自我管理过程中遇到的主要困难有哪些？
20. 您希望社区在糖尿病管理方面提供哪些帮助或服务？
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