火麻仁复合蛋白饮料试饮反馈问卷
1. 体验者姓名
2. 饮用日期
3. 联系电话
填写说明：本问卷共分为四部分，请您在饮用产品后24小时左右完成填写。您的真实反馈对我们优化产品至关重要，所有信息仅用于本次调研，严格保密。感谢您的配合！
第一部分：饮用前基本信息（饮用前情况）
4. 您的年龄段
18～30岁
31～45岁
46～60岁
60岁以上
5. 您的性别
男
女
6. 您平时的排便习惯（请如实选择最接近的一项）
每天1次
每2天1次
每3天及以上1次
每天2次及以上
不规律
7. 饮用本品前，您最近一次排便的大便性状属于以下哪种？ （请参考Bristol大便分型）
1型 — 一颗颗硬球，像坚果（很难排出）
2型 — 香肠状，但表面凹凸不平
3型 — 香肠状，但表面有裂痕
4型 — 像香肠或蛇一样，表面光滑柔软（理想便形）
5型 — 软团状，边缘清晰（容易排出）
6型 — 糊状便，边缘不清晰
7型 — 水样便，无固体成分
8. 饮用本品前，您最近一次排便的大便颜色为
棕黄色/黄褐色（正常）
深褐色
黑色/柏油样
红色/带血
灰白色/陶土色
绿色
记不清
第二部分：饮用后24小时左右排便情况反馈
9. 您饮用产品后，是否在24小时内排便
是（请继续回答第7～11题）
否（请跳至第三部分）
10. 饮用后首次排便距饮用的时间大约为
1小时内
1～3小时
3～6小时
6～12小时
12～24小时
11. 饮用后24小时内，您共排便几次
1次
2次
3次
4次及以上
12. 饮用后首次排便的大便性状属于以下哪种？（参考Bristol大便分型）
1型 — 一颗颗硬球，像坚果（很难排出）
2型 — 香肠状，但表面凹凸不平
3型 — 香肠状，但表面有裂痕
4型 — 像香肠或蛇一样，表面光滑柔软
5型 — 软团状，边缘清晰（容易排出）
6型 — 糊状便，边缘不清晰
7型 — 水样便，无固体成分
13. 饮用后首次排便的大便颜色为
棕黄色/黄褐色（正常）
深褐色
黑色/柏油样
红色/带血
灰白色/陶土色
绿色
其他
14. 与您平时的排便相比，饮用后首次排便的通畅程度如何
明显更通畅
比平时稍通畅
与平时差不多
比平时费力
明显更费力
第三部分：腹部舒适度及身体感受
15. 饮用后24小时内，您是否出现以下腹部不适？ （可多选）
腹胀
肠鸣音增多（肚子咕咕叫）
轻微腹痛
剧烈腹痛
排气增多
无任何不适
16. 如果出现腹部不适，不适程度为
轻微（不影响正常活动）
中度（稍有影响，但可忍受）
严重（明显影响正常活动，需要处理）
17. 饮用后24小时内，您是否出现其他身体反应？ （可多选）
恶心
头晕
皮肤瘙痒/皮疹
口干
其他
无任何其他反应
第四部分：产品口感及综合评价
18. 您对本品口感的整体评价
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
19. 您对本品口味的感受
太甜
偏甜，但可以接受
适中
偏淡
太淡
20. 您对本品整体风味的接受度
非常容易接受
比较容易接受
一般
不太容易接受
完全不能接受
21. 您对产品包装/饮用便捷度的评价
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
很不便捷
22. 您对本产品有任何其他建议或意见吗？非常感谢您提出的珍贵建议！
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