7月份门诊患者满意度问卷

尊敬的患者：

非常感谢您选择我们的医疗机构就医。为了提高我们的服务质量，更好地满足您的需求，希望您能抽出几分钟时间填写这份调查问卷。您的意见和建议对我们非常重要！

1. 请问您采用的是哪一种挂号方式?

（1）窗口挂号（2）预约挂号（3）自助挂号机挂号（4）其他方式

2. 如果您是窗口挂号,排队挂号的时间大约为多少分钟?

3. 此医院挂号是否方便?

（1）非常不方便（2）不太方便（3）比较方便（4）非常方便（5）不知道

4. 挂号服务人员对您是否尊重?

（1）非常不尊重（2）不太尊重（3）比较尊重（4）非常尊重（5）没有接触过挂号服务人员

5. 挂号服务人员是否仔细倾听您讲话?

（1）非常不仔细（2）不太仔细（3）比较仔细（4）非常仔细

6. 医生对您是否尊重?

（1）非常不尊重（2）不太尊重（3）比较尊重（4）非常尊重

7. 医生是否仔细倾听您讲话?

（1）非常不仔细（2）不太仔细（3）比较仔细（4）非常仔细

8. 医生是否用您听得懂的方式解释问题?

（1）完全听不懂（2）基本听不懂（3）基本能听懂（4）完全能听懂

9. 医院内的路标和指示是否明确?

（1）非常不明确（2）比较不明确（3）比较明确（4）非常明确

10. 您对医院服务设施的整体印象如何?（比如座椅、电梯、饮水设备）

（1）非常不满意（2）不太满意（3）比较满意（4）非常满意

11. 医院的厕所是否清洁无异味?

（1）非常不清洁（2）不太清洁（3）比较清洁（4）非常清洁（5）我没有使用过

12. 医院的空间布局是否便利?（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、距离）

（1）非常不便利（2）不太便利（3）比较便利（4）非常便利

13. 诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私?（如检查时是否拉上幕帘）

（1）非常不注意（2）不太注意（3）比较注意（4）非常注意

14.您对门诊检验科检查（血、尿、便等常规检查）等候时间满意吗?

5.很满意4.满意3.一般2.不满意1.很不满意0.未做相关检查

15.您对门诊放射检查（含 X 光、CT、MRI）等候时间满意吗?

5.很满意4.满意3.一般2.不满意1.很不满意0.未做相关检查

16.您对门诊超声科检查等候时间满意吗?

5.很满意4.满意3.一般2.不满意1.很不满意0.未做相关检查

17. 看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应?

（1）非常不及时（2）不太及时（3）比较及时（4）非常及时

18. 您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1 代表最差，10 代表最好）

19. 您是否会向亲友推荐这家医院?

（1）一定不会（2）基本不会（3）可能会（4）一定会

20.您就诊的科室

请选择

21. 您的性别是?

（1）男（2）女

22. 您的年龄是多少岁?

（1）20 岁以下（2）20-29 岁（3）30-39 岁（4）40-49 岁（5）50-59 岁（6）60-69 岁（7）70-79 岁（8）80 岁以上

23. 您本次就诊费用的支付方式是?

（1）个人自付（2）居民医疗保险（3）城镇职工保险（4）公费医疗（5）商业健康险

24. 您的手机

25.您对本次就诊是否还有什么意见建议？

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