症状群护士问卷填写14

1. 一般资料
编号
姓名
出院诊断
受试者筛选与分层
 纳入标准
2. 请判断患者是否符合以下纳入标准
  • 是
  • 否
符合《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》的2型糖尿病诊断标准
年龄18～79岁
病程≥6个月，病情相对稳定，近1个月内未发生糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重低血糖等）
意识清楚，能够理解研究目的并进行正常交流
具备完成45—60分钟访谈的体力和意愿
3. 以上纳入标准是否全部为是
排除标准
4. 请判断患者是否存在以下排除情况
  • 是
  • 否
糖尿病分型不符：1型糖尿病、特殊类型糖尿病或糖尿病分型不明确
疾病严重程度不符：按研究方案判定为“极重度”患者（具体标准见附表1）
合并严重疾病：严重心、肝、肾功能不全（NYHA Ⅳ级/Child-Pugh C级/透析期）或活动期恶性肿瘤
特殊生理状态：妊娠期或哺乳期女性
研究冲突：正在参与其他临床研究（观察性研究除外）
5. 以上排除标准是否任一项为是
实验室检查指标
6. 1.糖化血红蛋白（HbA1c）：___%
7. HbA1c水平
8. 2.血常规：（1）血红蛋白___g/L
9. 3.血脂四项
甘油三酯（TG）________mmol/L
总胆固醇（TC）________mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L
10. 4.肾功能
血肌酐（Scr）________umol/L
尿酸（UA）________umol/L
尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）________mg/g
估算肾小球滤过率（eGFR）________mg/g
5.胰岛素释放试验
11. 1）葡萄糖（mmol/L）
空腹：________
30min：________
60min：________
120min：________
180min：________
12. 胰岛素（pmol/L）
空腹：________
30min：________
60min：________
120min：________
180min：________
13. 3)C肽（pmol/L）
空腹：________
30min：________
60min：________
120min：________
180min：________
6.如没做胰岛素释放实验，则填写以下指标：
14. 血糖及相关指标
血糖（空腹）________mmol/L
血糖（餐后2h）________mmol/L
胰岛素（空腹）________pmol/L
胰岛素（餐后2h）________pmol/L
C肽（空腹）________pmol/L
C肽（餐后2h）________pmol/L
并发症分期详细评估（以患者出院诊断为准）：
15. 糖尿病肾脏病（DKD）分期/严重程度
  • 无 (0级)
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
eGFR ≥ 90且 UACR ＜ 30
eGFR 60–89 且 UACR ＜ 30
eGFR ≥ 90 且 UACR 30–299 
eGFR 60–89 且 UACR 30–299
eGFR 45–59 且 UACR ＜ 30
eGFR ≥ 90 且 UACR ≥ 300
eGFR 60–89 且 UACR ≥ 300
eGFR 45–59 且 UACR 30–299
eGFR 30–44 且 UACR ＜ 30
eGFR 45–59 且 UACR ≥ 300
eGFR 30–44 且 UACR ≥ 30
GFR 15–29 (任何UACR)
eGFR < 15 (任何UACR)
16. 糖尿病视网膜病变(DR)分期/严重程度
  • 无 (0级)
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
眼底检查完全正常
仅有微动脉瘤
轻-中度非增殖性病变(NPDR)
重度非增殖性病变或增殖性病变(PDR)，但未失明
高危PDR，或已失明(最佳矫正视力＜0.05，或视野≤10°)
17. 糖尿病神经病变(DPN)分期/严重程度
  • 无 (0级)
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
无症状及体征
有主观感觉异常(如麻木、刺痛)，体征轻微
临床症状明显 (感觉减退、疼痛、腱反射减弱)
伴有溃疡、反复感染或运动功能明显障碍
足部畸形(如夏科关节病)，或合并严重自主神经功能衰竭
18. 糖尿病下肢动脉病变(LEAD)分期/严重程度
  • 无 (0级)
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
无缺血症状，ABI 正常
无症状但 ABI 异常 (Fontaine I 期)
间歇性跛行 (Fontaine II 期)
静息痛 (Fontaine III 期)
组织缺损 (溃疡、坏疽) (Fontaine IV 期)
19. 糖尿病足病分期/严重程度
  • 无 (0级)
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
无溃疡，无高危因素
有高危因素(如足部畸形、感觉丧失)，但无溃疡 (Wagner 0 级)
浅表溃疡，未累及深层组织 (Wagner 1 级)
深部溃疡，累及肌腱、关节，或伴有深部脓肿、骨髓炎 (Wagner 2–3 级)*
局限性坏疽(4级) 或全足坏疽(5级) (Wagner 4–5 级)*
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