全人心理辅导-来访者基本情况问卷调查
尊敬的来访者：
为了更好地了解您的基本情况，以便咨询师在首次会谈前对您有一个初步的了解，从而更高效地为您提供帮助，请您花5-8分钟时间填写以下信息。本问卷的所有内容将严格遵守心理咨询的保密原则（除涉及自伤/伤人等法律规定的保密例外情况外），请您放心填写。
1. 填写日期: ____年___月___日
2.
填表人
本人
家属/监护人
3. 姓名（如不便透露全名，可填写昵称或代号）
4. 性别
男
女
5. 年龄: _____岁
6. 职业: ________（学生请填年级）
7. 联系方式: ________（您的电话/微信，仅用于紧急情况或预约确认）
8. 紧急联系人及联系方式: ________
9.
您希望通过心理咨询主要解决什么问题？（可多选或补充）
情绪困扰（如抑郁、焦虑、恐惧、易怒）
人际关系（如家庭矛盾、社交困难、职场关系）
自我成长/探索（如缺乏自信、人生迷茫）
婚恋情感（如失恋、夫妻沟通、出轨修复）
学业/职业压力（如考试焦虑、工作倦怠、职业规划）
创伤经历（如丧失亲人、重大挫折）
睡眠问题（如失眠、早醒、多梦）
其他请说明
10.
请您用几句话简单描述一下您目前最困扰的事情：
11. 您最近两周的睡眠情况如何?（可多选）
入睡困难（躺下超过30分钟睡不着）
早醒（比平时早醒1-2小时且无法再入睡）
睡眠浅，多梦
嗜睡，总觉得睡不醒
睡眠正常
12. 您最近两周的食欲和身体状态如何?（可多选）
食欲不振，不想吃饭
暴饮暴食
无明显变化
身体有不明原因的疼痛（如头痛、胃痛、胸闷等）
精力充沛
容易疲劳，浑身无力
13. 您之前是否接受过心理咨询或治疗?
从未有过
有过，共____次（最近一次大概是____前）
14. 您是否因心理相关问题就诊过（综合医院心理科、精神专科医院）?
否
是
15. 您目前是否在服用药物?（特别是精神类或影响睡眠的药物）
未服药
正在服药
16. 您是否有过自伤、自杀的想法或行为?
从未有过
仅有过念头（无具体计划）
有过计划或行为
17.
您最近是否有生活压力事件发生？（如失业、失恋、搬家等）
18. 您是否有宗教信仰，哪个宗教，哪个教派？
19.
您希望通过咨询达到什么样的状态或改变？
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